Приложение № 14
к Регламенту
Форма заявления об отзыве заявления
В Федеральную службу по
интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993

от  

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) и адрес места жительства или полное наименование организации и адрес места нахождения стороны или сторон договора (заявителя(ей)

Адрес для переписки  

(полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, наименование адресата (для юридического лица) или фамилия и инициалы (для физического лица), номер телефона, факса и адрес электронной почты (при наличии). Допускается указание полного почтового адреса на территории другого государства, если международным договором Российской Федерации предусмотрена возможность ведения дел с Роспатентом непосредственно национальными заявителями такого государства и их патентных поверенных)
Заявление об отзыве заявления о государственной регистрации
распоряжения исключительным правом по договору на РИД
Регистрационный № заявления
(если известен заявителю)	Дата поступления:
(если известна заявителю)	
		
Прошу отозвать заявление о государственной регистрации распоряжения исключительным правом по договору на РИД (указывается вид распоряжения):
1. В отношении:
	товарного знака (товарных знаков)	

	государственная регистрация №		;	

	международная регистрация №		;	

	общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков) №		;	

	изобретения (изобретений), патент(ы) №		;	

	евразийского патента(ов) №		;	

	полезной модели (полезных моделей), патент(ы) №		;	

	промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) №		;	

	топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных микросхем),
	
регистрационный №  	.

	программы (программ) для ЭВМ, регистрационный №		;	

	базы (баз) данных, регистрационный №		.	
2. Сведения о сторонах договора:
2.1. Правообладатель, сублицензиар, вторичный правообладатель по договору,
залогодатель  

	.

(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального  предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита. Если правообладателей несколько, сведения о них указываются для каждого в отдельности)
2.2. Приобретатель, пользователь, лицензиат, сублицензиат, вторичный пользователь по договору, залогодержатель, последующий залогодержатель  

	.

(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита. Если правообладателей несколько, сведения о них указываются для каждого в отдельности)
3.		Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным)
	
является:
	,
(указывается Ф.И.О. представителя, если представитель является патентным поверенным,
то указывается его регистрационный номер в Роспатенте)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с отзывом заявления о государственной регистрации в Федеральной службе по интеллектуальной собственности.
4. Мне известны последствия отзыва заявления:
-  заявление будет признано отозванным со дня направления заявителю решения об удовлетворении заявления об отзыве;
- по заявлению, признанному отозванным, юридически значимые действия не совершаются;
- просьба заявителя считать недействительным его заявления об отзыве заявления, поступившее после направления заявителю уведомления об удовлетворении заявления об отзыве заявления, не является основанием для отмены указанного результата предоставления государственной услуги.
5. Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных”.
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
6. Подписи и печати сторон, заявителя
Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее – при наличии) правообладателя, сублицензиара, вторичного правообладателя, залогодателя с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица
Подпись  

Печать (для юридических лиц, при наличии)  

Должность (для юридических лиц)  

Дата  

Подпись (подписи) и (или) печать (печати) (последнее – при наличии) пользователя, лицензиата, сублицензиата, залогодержателя, последующего залогодержателя с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица
Подпись  

Печать (для юридических лиц, при наличии)  

Должность (для юридических лиц)  

Дата  

Приложение:
	доверенность;	

	документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных
	
представителя:
	не являющегося патентным поверенным;	

	являющегося патентным поверенным;	

	иной документ.