Приложение № 12
к Регламенту
Форма заявления о государственной регистрации предоставления права
использования РИД на условиях принудительной лицензии
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
		
(заполняется Федеральной службой	по интеллектуальной собственности)	
В Федеральную службу по
интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993

от  

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) и адрес места жительства или полное наименование организации и адрес места нахождения стороны или сторон договора (заявителя(ей)

Адрес для переписки  

(полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, наименование адресата (для юридического лица) или фамилия и инициалы (для физического лица), номер телефона, факса и адрес электронной почты (при наличии). Допускается указание полного почтового адреса на территории другого государства, если международным договором Российской Федерации предусмотрена возможность ведения дел с Роспатентом непосредственно национальными заявителями такого государства и их патентных поверенных)
Заявление
Прошу зарегистрировать предоставление права использования РИД на условиях принудительной лицензии:
1. в отношении
	изобретения (изобретений), патент(ы) №		;	

	полезной модели (полезных моделей), патент(ы) №		;	

	промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) №			
	.

2. Условия предоставления права использования РИД на условиях принудительной лицензии:
2.1. Территория действия  

	.

2.2. Срок предоставления права использования РИД на условиях принудительной лицензии
	на срок действия исключительного права;	

	на срок до (по)		;	

	сроком на		.	
2.3. Объем использования
	.

3. Сведения о сторонах:
3.1. Правообладатель  

	.

(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС.
Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита. Если правообладателей несколько, сведения о них указываются для каждого в отдельности)
3.2. Лицо, которому предоставлено право использования РИД на условиях принудительной лицензии  	.

(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС.
Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита)
4.		Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным)
	
является:
	,
(указывается Ф.И.О. представителя, если представитель является патентным поверенным,
то указывается его регистрационный номер в Роспатенте)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с предоставлением права использования РИД на условиях принудительной лицензии, по данному заявлению.
5. Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных”.
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
6. Подписи и печати сторон
Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее – при наличии) правообладателя с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица
Подпись  

Печать (для юридических лиц, при наличии)  

Должность (для юридических лиц)  

Дата  

Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее – при наличии) лица, которому предоставлено право использования РИД на условиях принудительной лицензии, с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица
Подпись  

Печать (для юридических лиц, при наличии)  

Должность (для юридических лиц)  

Дата  

Приложение:
	решение суда о предоставлении права использования РИД на условиях
	
принудительной лицензии;
	доверенность;	

	документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных
	
представителя:
	не являющегося патентным поверенным;	

	являющегося патентным поверенным.	

При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.