Приложение № 1
к Регламенту
Форма заявления о государственной регистрации отчуждения
исключительного права по договору на РИД
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
(ДАТА РЕГИСТРАЦИИ)	РЕГИСТРАЦИОННЫЙ №	
		
(заполняется Федеральной службой	по интеллектуальной собственности)	
В Федеральную службу по
интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993

от  

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) и адрес места жительства или полное наименование организации и адрес места нахождения стороны или сторон договора (заявителя(ей)

Адрес для переписки  

(полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, наименование адресата (для юридического лица) или фамилия и инициалы (для физического лица), номер телефона, факса и адрес электронной почты (при наличии). Допускается указание полного почтового адреса на территории другого государства, если международным договором Российской Федерации предусмотрена возможность ведения дел с Роспатентом непосредственно национальными заявителями такого государства и их патентных поверенных)
Заявление
Прошу зарегистрировать отчуждение исключительного права в отношении
1.
	товарного знака (товарных знаков) №		;	

	общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков) №		;	
Товары и (или) услуги, в отношении которых осуществляется отчуждение:
	отчуждение товарного знака в отношении всех товаров и (или) услуг;	

	отчуждение товарного знака в отношении части товаров и (или) услуг
	
	;

	отчуждение общеизвестного товарного знака в отношении всех товаров и (или) услуг;	

	отчуждение общеизвестного товарного знака в отношении части товаров и (или) услуг
	
	;

	изобретения (изобретений), патент(ы) №		;	

	полезной модели (полезных моделей), патент(ы) №		;	

	промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) №		;	

	топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных микросхем),
	
регистрационный №  	;

	программы (программ) для ЭВМ, регистрационный №		;	

	базы (баз) данных, регистрационный №		.	
2. На имя лица (приобретатель)
	.

(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, а также номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита. Если новых правообладателей несколько, сведения о них указываются для каждого в отдельности)
3. Адрес для переписки с приобретателем
	.
(указывается адрес для переписки нового(ых) правообладателя(ей)
4. Правообладатель  	.

(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное  наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального  предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита. Если правообладателей несколько, сведения о них указываются для каждого в отдельности)
5.		Сведения, подтверждающие уплату всех патентных пошлин, от уплаты которых был
	
освобожден патентообладатель.
6.		Настоящим также уведомляю, что представителем(ями) (патентным(и)
	
поверенным(и) является(ются):
	,
(указываются Ф.И.О. представителя, если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер в Роспатенте)
который(ые) уполномочен(ы) вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с государственной регистрацией отчуждения исключительного права по данному заявлению.
7. Уплачены пошлины:
	по п.		3.2,		3.12 приложения к Положению о пошлинах;	

	по пп. 6 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации;	

	по пп. 4 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации.	
Сведения о плательщике:
	.
(указывается Ф.И.О. физического лица или наименование юридического лица)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:
	Для российского юридического лица:	Для иностранного юридического лица:	

ИНН:  	КИО (если имеется):  	
КПП:  	КПП (если имеется):  	

Для российского физического лица:	Для иностранного физического лица:	
ИНН:  	Серия, номер и вид документа,	
СНИЛС:  	удостоверяющего личность плательщика:  	
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность
плательщика:  		
8. Заявителю(ям) известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель(и) подтверждает(ют) наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных”.
Заявитель(и) подтверждает(ют) достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
9. В случае подачи заявления одной из сторон договора представляется один из следующих документов:
	подписанное сторонами договора уведомление о состоявшемся распоряжении
	
исключительным правом на РИД;
	удостоверенная нотариусом выписка из договора;	

	договор.	
10. Подписи и печати сторон
Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее – при наличии) правообладателя с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица
Подпись  

Печать (для юридических лиц, при наличии)  

Должность (для юридических лиц)  

Дата  

Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее – при наличии) приобретателя с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица
Подпись  

Печать (для юридических лиц, при наличии)  

Должность (для юридических лиц)  

Дата  

Приложение:
	документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины	
(представляется по инициативе заявителя)
	доверенность;	

	документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных
	
представителя:
	не являющегося патентным поверенным;	

	являющегося патентным поверенным;	

	документ, указанный в пункте 9 настоящего заявления;	

	другой документ (указать, какой).	

При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.