Приложение 10
к Указанию Банка России от 28 марта 2016 года № 3984-У
«О порядке ведения Банком России государственного реестра микрофинансовых организаций, форме заявления о внесении сведений о юридическом лице в государственный реестр микрофинансовых организаций, форме сведений об учредителях (участниках, акционерах) юридического лица, форме свидетельства о внесении сведений о юридическом лице в государственный реестр микрофинансовых организаций и порядке его переоформления, формах заявлений об изменении вида микрофинансовой организации и осуществлении деятельности в виде микрофинансовой компании или осуществлении деятельности в виде микрокредитной компании, форме и порядке представления документов и информации, подтверждающих наличие собственных средств (капитала) и источники происхождения средств, внесенных учредителями (участниками, акционерами)»
(в ред. Указания Банка России от 16.10.2019 № 5289-У)
(Рекомендуемый образец)
Банк России
Департамент допуска и прекращения деятельности финансовых организаций
ул. Неглинная, д. 12, г. Москва, 107016
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА СВИДЕТЕЛЬСТВА О ВНЕСЕНИИ
СВЕДЕНИЙ О ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ В ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
РЕЕСТР МИКРОФИНАНСОВЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ

(полное и сокращенное (при наличии) наименования микрофинансовой организации, ОГРН и ИНН 
микрофинансовой организации)
просит выдать дубликат свидетельства о внесении сведений о юридическом
лице в государственный реестр микрофинансовых организаций в связи с

	,
(указывается основание для выдачи дубликата свидетельства)
а также сообщает об уплате микрофинансовой организацией государственной пошлины за выдачу дубликата свидетельства, взимаемой в соответствии с подпунктом 4.2 пункта 1 статьи 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации:  
(номер и дата документа об уплате
	,
государственной пошлины за выдачу дубликата свидетельства, назначение платежа)
	.
(полное наименование, ОГРН и ИНН юридического лица (фамилия, имя и отчество (последнее при наличии) 
физического лица), уполномоченного микрофинансовой организацией на уплату государственной пошлины 
за выдачу дубликата свидетельства, дата и номер документа, подтверждающего наделение представителя 
микрофинансовой организации полномочиями на совершение указанных действий)1
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
№	Наименование документа	Количество листов	
1	2	3	

Руководитель (уполномоченное лицо)		
	(фамилия, имя и (при наличии) отчество)	

(дата, личная подпись)