Приложение 4
к Указанию Банка России
от 28 марта 2016 года № 3984-У
«О порядке ведения Банком России государственного реестра микрофинансовых организаций, форме заявления о внесении сведений о юридическом лице в государственный реестр микрофинансовых организаций, форме сведений об учредителях (участниках, акционерах) юридического лица, форме свидетельства о внесении сведений о юридическом лице в государственный реестр микрофинансовых организаций и порядке его переоформления, формах заявлений об изменении вида микрофинансовой организации и осуществлении деятельности в виде микрофинансовой компании или осуществлении деятельности в виде микрокредитной компании, форме и порядке представления документов и информации, подтверждающих наличие собственных средств (капитала) и источники происхождения средств, внесенных учредителями (участниками, акционерами)»
(в ред. Указания Банка России от 21.12.2017 № 4657-У)
(форма)
СПРАВКА
о подтверждении источников происхождения средств, внесенных 
учредителями (участниками, акционерами)

(полное и сокращенное (при наличии) наименование, основной государственный регистрационный номер, 
идентификационный номер налогоплательщика, адрес, указанный в едином государственном реестре 
юридических лиц, номер телефона, адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной 
сети «Интернет» (при наличии), адрес электронной почты (при наличии)
для подтверждения источников происхождения средств, внесенных в уставный (складочный) капитал юридического лица учредителями (участниками, акционерами), представляет сведения о порядке формирования (увеличения) уставного (складочного) капитала:
Дата фактического внесения средств в уставный (складочный) капитал	Размер средств, внесенных в уставный (складочный) капитал	Полное наименование (фамилия, имя, отчество 
(при наличии) учредителя (участника, акционера), внесшего средства 
в уставный (складочный) капитал	Происхождение средств, внесенных в уставный (складочный) капитал	
1	2	3	4	
				
а также следующие документы:
№	Наименование документа	Количество листов	
1	2	3	
			
Руководитель (уполномоченное лицо)  
(фамилия, имя и отчество (при наличии)

(дата, личная подпись)
М.П. (при наличии)