Приложение 2
к Указанию Банка России
от 28 марта 2016 года № 3984-У
«О порядке ведения Банком России государственного реестра микрофинансовых организаций, форме заявления о внесении сведений о юридическом лице в государственный реестр микрофинансовых организаций, форме сведений об учредителях (участниках, акционерах) юридического лица, форме свидетельства о внесении сведений о юридическом лице в государственный реестр микрофинансовых организаций и порядке его переоформления, формах заявлений об изменении вида микрофинансовой организации и осуществлении деятельности в виде микрофинансовой компании или осуществлении деятельности в виде микрокредитной компании, форме и порядке представления документов и информации, подтверждающих наличие собственных средств (капитала) и источники происхождения средств, внесенных учредителями (участниками, акционерами)»
(в ред. Указания Банка России от 21.12.2017 № 4657-У)
(форма)
СВЕДЕНИЯ ОБ УЧРЕДИТЕЛЯХ (АКЦИОНЕРАХ, УЧАСТНИКАХ) ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА

(полное и сокращенное наименование, основной государственный регистрационный номер, идентификационный номер налогоплательщика, 
адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц)
Полное наименование учредителя (акционера, участника) – юридического лица 
либо фамилия, имя и отчество (при наличии) учредителя (акционера, участника) – 
физического лица	Фамилия, имя и отчество (при наличии) руководителя учредителя (акционера, участника) – юридического лица либо данные основного документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), гражданство, дата и место рождения учредителя (акционера, участника) – физического лица	Адрес, указанный в едином государственном реестре юридических 
лиц (для иностранных лиц – адрес регистрации), основной государственный регистрационный номер и идентификационный номер налогоплательщика (для иностранных лиц – номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано юридическое лицо, и дата регистрации юридического лица или присвоения номера), телефон учредителя (акционера, участника) – юридического лица либо идентификационный номер налогоплательщика, страховой номер индивидуального лицевого счета, адрес регистрации в соответствии 
с документом, удостоверяющим личность, и телефон учредителя (акционера, участника) – физического лица	Размер участия учредителя (акционера, участника) 
в уставном (складочном) капитале	
			сумма (руб.)	доля в уставном (складочном) капитале
(в процентах)	
1	2	3	4	5	
					
Сведения о юридических лицах, прямо или косвенно контролирующих учредителей (акционеров, участников)
Полное 
наименование юридического лица, контролирующего учредителя 
(акционера, 
участника)	Адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц (для иностранных лиц – адрес регистрации), основной государственный регистрационный номер и идентификационный номер налогоплательщика (для иностранных 
лиц – номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано юридическое лицо, и дата регистрации юридического лица или присвоения номера), телефон юридического лица, контролирующего учредителя (акционера, участника), а также данные основного документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), гражданство, дата и место 
рождения, адрес регистрации в соответствии с документом, удостоверяющим личность, идентификационный номер налогоплательщика, страховой номер индивидуального лицевого счета  и телефон единоличного исполнительного органа такого юридического лица	Полное наименование учредителя (акционера, участника), который контролируется юридическим лицом	Адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц (для иностранных 
лиц – адрес регистрации), основной государственный регистрационный номер и идентификационный номер налогоплательщика (для иностранных лиц – номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано юридическое лицо, и дата регистрации юридического лица или присвоения номера), телефон учредителя (акционера, участника), который контролируется юридическим лицом	Способ (вид) 
и основание контроля	
1	2	3	4	5	
					
Сведения о физических лицах, прямо или косвенно контролирующих учредителей (акционеров, участников)
Фамилия, имя 
и отчество (при 
наличии) 
физического лица, контролирующего учредителя 
(акционера, 
участника)	Данные основного документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), гражданство, дата и место рождения, адрес регистрации в соответствии с документом, удостоверяющим личность, идентификационный номер налогоплательщика, страховой номер индивидуального лицевого счета и телефон физического лица, контролирующего учредителя (акционера, участника)	Полное наименование учредителя (акционера, участника), который контролируется физическим лицом	Адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц (для иностранных лиц – адрес регистрации), основной государственный регистрационный номер и идентификационный номер налогоплательщика (для иностранных лиц – номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано юридическое лицо, и дата регистрации юридического лица или присвоения номера), телефон учредителя (акционера, участника), который контролируется физическим лицом	Способ (вид) 
и основание контроля	
1	2	3	4	5	
					
Сведения о группе лиц (группах лиц), прямо или косвенно контролирующей (контролирующих) учредителей (акционеров, участников)
Полное 
наименование юридического лица, входящего в группу лиц, либо фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица, входящего в группу лиц	Адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц (для иностранных лиц – адрес регистрации), основной государственный регистрационный номер и идентификационный номер налогоплательщика (для иностранных лиц – номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано юридическое лицо, и дата регистрации юридического лица или присвоения номера), телефон юридического лица, входящего в группу лиц, а также данные основного документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), гражданство, дата и место рождения, адрес регистрации в соответствии с документом, удостоверяющим личность, идентификационный номер налогоплательщика, страховой номер индивидуального лицевого счета и телефон единоличного исполнительного органа такого юридического лица либо аналогичные сведения в отношении физического лица, входящего в группу лиц	Полное 
наименование учредителя (акционера, участника), который контролируется группой лиц	Адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц (для иностранных лиц – адрес регистрации), основной государственный регистрационный номер и идентификационный номер налогоплательщика (для иностранных лиц – номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано юридическое лицо, и дата регистрации юридического лица или присвоения номера), телефон учредителя (акционера, участника), который контролируется группой лиц	Основание для включения лица в группу лиц	
1	2	3	4	5	
					
Руководитель (уполномоченное лицо)  
(фамилия, имя и (при наличии) отчество)

(дата, личная подпись)
М.П. (при наличии)