Приложение № 5.1
к Административному регламенту Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий исполнения государственной функции
по осуществлению федерального государственного надзора в области
защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера, утвержденному приказом МЧС России
от 14.06.2016 № 323
(в ред. Приказа МЧС России от 05.02.2018 № 36)
(рекомендуемый образец)

(наименование надзорного органа)
		«		»		20		г.	
(место составления акта)		(дата составления акта)	

(время составления акта)
АКТ
о невозможности проведения проверки в области защиты населения и территорий
от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера
№		
По адресу/адресам:  
(место проведения проверки)
На основании:  

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была назначена		проверка в отношении:	
	(плановая/внеплановая, документарная/выездная)		

(наименование объекта надзора)
Дата и время проведения проверки:
1.	«		»		20		г. с		час.		мин. до		час.		мин. Продолжительность		

2.	«		»		20		г. с		час.		мин. до		час.		мин. Продолжительность		
Общая продолжительность проверки:  
(рабочих дней/часов)
Акт составлен:  

(наименование надзорного органа)
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее(ие) проверку:  

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность должностного лица (должностных лиц) надзорного органа, проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее – при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали:  

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя объекта надзора, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки установлено:

(указание причин невозможности проведения проверки)
Прилагаемые к акту документы, подтверждающие невозможность проведения проверки:

Подписи лиц, проводивших проверку:  

Подписи свидетелей (при наличии):	

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя объекта надзора)
«		»		20		г.	

(подпись)
Отметка об отказе в ознакомлении с актом проверки:  
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц) надзорного органа, проводившего проверку)