|
1. Номер регистрационного удостоверения медицинского изделия
|
|
|
2. Наименование медицинского изделия (с указанием модели (марки) медицинского изделия, ее состава и принадлежностей, - в виде приложения к заявлению, заверенного печатью и подписью руководителя производителя медицинского изделия)
|
|
|
I. Сведения о производителе медицинского изделия
|
|
3. Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя
|
|
|
4. Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
|
|
|
5. Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
|
|
|
6. Место нахождения (адрес юридического лица, место жительства физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя)
|
|
|
7. Номер телефона
|
|
|
8. Адрес электронной почты юридического лица либо физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя (при наличии)
|
|
|
9. Идентификатор налогоплательщика
|
|
|
10. Производственные площадки (полное наименование, адрес)
|
|
|
II. Сведения об уполномоченном представителе производителя (при наличии)
|
|
11. Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя
|
|
|
12. Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
|
|
|
13. Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
|
|
|
14. Место нахождения (адрес юридического лица, место жительства физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя)
|
|
|
15. Номер телефона
|
|
|
16. Адрес электронной почты юридического лица либо физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя (при наличии)
|
|
|
17. Идентификатор налогоплательщика
|
|
|
III. Иные сведения
|
|
18. Способ получения уведомлений (решений) от уполномоченного органа (экспертной организации) референтного государства
|
|
лично под роспись
|
|
|
|
заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
|
|
|
|
в электронной форме (при выборе данного способа необходимо указать адрес (адреса) электронной почты, на который следует направить уведомления)
|
|
|
|
в форме электронного документа, подписанного электронной подписью
|
|
19. Способ получения дубликата регистрационного удостоверения медицинского изделия
|
|
на бумажном носителе лично
|
|
|
|
на бумажном носителе с отправкой заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
|
|
20. Основания выдачи дубликата
|
|
утрата регистрационного удостоверения
|
|
|
|
порча регистрационного удостоверения
|
|
21. Сведения о документе, подтверждающем оплату выдачи дубликата (дата и номер платежного поручения)
|
|