Приложение № 19
к Правилам
(в ред. Приказа Минэкономразвития России
от 10.11.2020 № 746)
ФОРМА
ходатайство о выдаче дубликата патента на изобретение
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
		
(заполняется Федеральной службой	по интеллектуальной собственности)	
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация	
ХОДАТАЙСТВО
о выдаче дубликата патента на изобретение	
№ патента  	
Название изобретения (указывается, если заявителю не известен регистрационный номер патента)  
	
Патентообладатель (патентообладатели) (указываются фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) или наименование юридического лица (согласно учредительным документам), место жительства или место нахождения, название страны и ее код)
	
Прошу (просим) выдать дубликат патента на изобретение	
		Прошу (просим) выдать дубликат патента на бумажном носителе	

Причина выдачи дубликата патента		порча		утрата	
	
Адрес для высылки дубликата  

		Пошлина по подпункту		приложения №		1		2 к Положению о патентных и иных пошлинах	
за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания, с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права на географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г. № 941 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, № 51, ст. 6170; 2020, № 42, ст. 6639), уплачена	
Сведения о плательщике (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) или наименование юридического лица)
	
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины: (заполняется, если копия документа, подтверждающего уплату патентной пошлины, не прилагается к настоящему ходатайству)  	
		
		Для российского юридического лица:			Для иностранного юридического лица:	
ИНН:  		(идентификаторы указываются в одном из двух сочетаний)	
КПП:  			КИО (если имеется):		ИНН или его аналог	
		Для российского физического лица:			в иностранном государстве:	
ИНН:  		КПП (если имеется):  	КПП (если имеется):  	
СНИЛС:  			Для иностранного физического лица:	
вид, серия и номер документа,		ИНН или его аналог в иностранном государстве:  	
удостоверяющего личность плательщика:		СНИЛС (если имеется):  	
		вид, серия и номер документа,	
		удостоверяющего личность плательщика:  	
			Гражданство (по общероссийскому		Без гражданства	
			классификатору стран мира):  			
(заполняется, если документ, подтверждающий уплату патентной пошлины, или его копия не прилагается к настоящему ходатайству)	
Приложение к заявлению:	Количество экземпляров	Количество листов	
			
		доверенность			

		копия документа, подтверждающего уплату патентной пошлины			
(представляется по собственной инициативе заявителя)			
			
		другой документ					
	(указать наименование документа)				
Патентообладателю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона
от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2020, № 17, ст. 2701) (далее – Федеральный закон «О персональных данных») Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Патентообладатель подтверждает, что имеется согласие субъекта персональных данных, указанного
в ходатайстве, на обработку его персональных данных, приведенных в настоящем ходатайстве,
в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласие оформлено в соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных».
(заполняется только заявителями по российским заявкам)
Патентообладателю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по ходатайству,
в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на официальных сайтах Федеральной службы по интеллектуальной собственности (www.rupto.ru) и Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный институт промышленной собственности» (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».
Патентообладатель подтверждает достоверность информации, содержащейся в настоящем ходатайстве.	
Подпись	
		
Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) патентообладателя или представителя патентообладателя, или иного уполномоченного лица, дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью при ее наличии).	
При наличии нескольких патентообладателей ходатайство должно быть подписано всеми патентообладателями.