Приложение № 16
к Правилам
(в ред. Приказа Минэкономразвития России
от 10.11.2020 № 746)
ФОРМА
ходатайства о зачете средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной суммы патентной пошлины (при осуществлении юридически значимых
действий по государственной регистрации изобретений)
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
		
(заполняется Федеральной службой	по интеллектуальной собственности)	
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация	
ХОДАТАЙСТВО
о зачете средств, поступивших в уплату пошлины,
или излишне уплаченной суммы патентной пошлины (при осуществлении юридически значимых действий по государственной регистрации изобретений)	
№ заявки (номер заявки, по которой необходимо произвести зачет средств)  	
Название изобретения (указывается, если заявителю неизвестен регистрационный номер заявки, по которой необходимо произвести зачет средств)
	
Заявитель (указываются фамилия, имя, отчество (последнее ‒ при наличии) или наименование юридического лица (согласно учредительным документам), место жительства или место нахождения, название страны и ее код)

		Пошлина по подпункту		приложения №		1		2 приложения Положению о патентных и иных 	
пошлинах за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания, с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права на географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г. № 941 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, № 51, ст. 6170; 2020, № 42, ст. 6639), уплачена	
Сведения о плательщике (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) или наименование юридического лица)	
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:	
		
		Для российского юридического лица:			Для иностранного юридического лица:	
ИНН:  		(идентификаторы указываются в одном из двух сочетаний)	
КПП:  			КИО (если имеется):		ИНН или его аналог	
		Для российского физического лица:			в иностранном государстве	
ИНН:  			(если имеется):  	
СНИЛС:  		КПП (если имеется):  	КПП (если имеется):  	
вид, серия и номер документа,
			Для иностранного физического лица:	
удостоверяющего личность плательщика:		ИНН или его аналог в иностранном государстве:  	
		СНИЛС (если имеется):  	
		вид, серия и номер документа,	
		удостоверяющего личность плательщика:  	
			Гражданство (по общероссийскому		Без гражданства	
			классификатору стран мира):  			
(заполняется, если документ, подтверждающий уплату патентной пошлины, или его копия не прилагается к настоящему ходатайству)	
Прошу зачесть в качестве уплаты пошлины	
за			
	(указать наименование юридически значимого действия, за которое следует учесть ранее уплаченную сумму пошлины
и (или) номер подпункта приложения № 1 (приложения № 2) к Положению о пошлинах)		
средства, поступившие в уплату патентной пошлины (излишне уплаченную сумму патентной пошлины):	
в размере		руб. по платежному документу от		№		.	
Указанная сумма ранее была уплачена	
		по заявке №				по патенту №			
	
		по свидетельству №				по заявлению о переходе (предоставлении) права	
№			

	(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара
или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины)		
за			
	(указать наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина)		
Адрес для переписки
	
Приложение к ходатайству:	Количество экземпляров	Количество листов	
			
		копия платежного документа от		№					
(представляется по собственной инициативе плательщика)			
			
		другой документ				
(указать название документа)			
Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона
от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2020, № 17, ст. 2701) (далее – Федеральный закон «О персональных данных») Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по ходатайству, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на официальных сайтах Федеральной службы по интеллектуальной собственности (www.rupto.ru) и Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный институт промышленной собственности» (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве.	
Подпись плательщика	
		
Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) плательщика, дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью при ее наличии).