Приложение 1
к Порядку уведомления работниками
Пенсионного фонда Российской Федерации
и его территориальных органов работодателя
(его представителя) о возникновении личной
заинтересованности при исполнении должностных
обязанностей, которая приводит или может
привести к конфликту интересов
Рекомендуемый образец

(отметка об ознакомлении
непосредственного начальника работника)
Председателю Правления ПФР
(руководителю территориального
органа ПФР)

(Ф.И.О.)
от  

(должность, Ф.И.О.)
Уведомление о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести
к конфликту интересов
Сообщаю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов (нужное подчеркнуть).
Обстоятельства, являющиеся основанием возникновения личной заинтересованности:

Должностные обязанности, на исполнение которых влияет или может повлиять личная заинтересованность:  

Дополнительные сведения, которые работник системы ПФР считает необходимым указать:  

Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании соответствующей комиссии по соблюдению требований к служебному поведению и урегулированию конфликта интересов при рассмотрении настоящего уведомления (нужное подчеркнуть).
			
(дата, подпись, инициалы и фамилия)	
Зарегистрировано в Журнале регистрации уведомлений о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей
№		от “		”		20		г.