Приложение № 2
к Правилам составления документов, являющихся основанием для осуществления юридически значимых действий по государственной регистрации программы для электронных вычислительных машин или базы данных, и их формам
(в ред. Приказа Минэкономразвития России 
от 21.12.2023 № 904)
Форма
ВХОДЯЩИЙ НОМЕР ВК	РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР ПРОГРАММЫ ДЛЯ ЭВМ или БАЗЫ ДАННЫХ в РЕЕСТРЕ	РЕГИСТРАЦИОННЫЙ номер
заявки	
					
Дата поступления:		.		. 20							
				Дата поступления:		.		. 20			
			.		. 20				
	Дата регистрации:		
Дополнение к ЗАЯВЛЕНИЮ
о государственной регистрации (отметить [X]):	В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3,
125993	
		Программы для ЭВМ		
				
		Базы данных, государственная регистрация которой		
осуществляется в соответствии с пунктом 4
статьи 1259 Кодекса		
		Базы данных, государственная регистрация которой		
осуществляется в соответствии с пунктом 3
статьи 1334 Кодекса		
Представляя указанные ниже документы, заявитель подтверждает отсутствие в регистрируемом объекте сведений, составляющих государственную тайну, и предоставляет Роспатенту право на воспроизведение материалов, идентифицирующих регистрируемый объект,
на бумажном носителе и путем записи на электронном носителе, в том числе записи в память ЭВМ, в целях, необходимых для
предоставления государственной услуги	
1. НАЗВАНИЕ ПРЕДСТАВЛЕННОЙ НА РЕГИСТРАЦИЮ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ЭВМ ИЛИ БАЗЫ ДАННЫХ
	
2. ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛЬ)	
Основной государственный регистрационный номер (далее – ОГРН):			
Идентификационный номер налогоплательщика (далее – ИНН):			
Серия и номер документа, удостоверяющего личность:			
Страховой номер индивидуального лицевого счета (далее – СНИЛС):			
	
(Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) и адрес регистрации по месту жительства (для физического лица) или полное наименование юридического лица (согласно учредительным документам) и адрес в пределах места нахождения (для юридического лица), включая название
страны. Если исключительное право принадлежит Российской Федерации, субъекту Российской Федерации или муниципальному образованию, заявитель указывается следующим образом: «Российская Федерация (или наименование субъекта Российской Федерации или муниципального образования), от имени которой выступает (приводится наименование лица, выступающего от имени Российской Федерации, или субъекта Российской Федерации, или муниципального образования), также указываются ИНН, ОГРН и адрес лица, выступающего от имени Российской Федерации, или субъекта Российской Федерации, или муниципального образования. Данные о месте жительства автора (авторов)-заявителя (заявителей) приводятся в графе 7А.)	
	
Всего правообладателей:			
	
СВЕДЕНИЯ О ПРОГРАММЕ ДЛЯ ЭВМ ИЛИ БАЗЕ ДАННЫХ, СОЗДАННЫХ С ПРИВЛЕЧЕНИЕМ СРЕДСТВ БЮДЖЕТОВ БЮДЖЕТНОЙ СИСТЕМЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ	
(заполняется только в случае создания программы для ЭВМ или базы данных с привлечением средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации)	
Регистрируемый объект создан за счет средств:	
		федерального бюджета	
	
		бюджета субъекта Российской Федерации	
	
		местного бюджета	
	
		государственного внебюджетного фонда Российской Федерации	
	
		территориального государственного внебюджетного фонда	
	
Заказчик работ:			
	
Указанное лицо является:	
		государственным заказчиком	
	
		муниципальным заказчиком	
	
		федеральным органом государственной власти, предоставившим субсидии	
		на осуществление капитальных вложений в создание и развитие 
государственных информационных систем (далее - ГИС)	
		иным лицом	
	
Исполнитель работ:			
	
Указанное лицо является исполнителем по:	
		государственному контракту	
в том числе	
		на создание ГИС	
	
		муниципальному контракту	
в том числе	
		на создание ГИС	
	
		договору (соглашению) о предоставлении субсидии (гранта)	
в том числе	
		на создание ГИС	
	
		государственному зданию	
в том числе	
		на создание ГИС	
	
		муниципальному зданию	
в том числе	
		на создание ГИС	
	
		иное			
(указать название документа, на основании которого указанное лицо является исполнителем)		
	
от				20		№			
	
Основание создания регистрируемой программы для ЭВМ или базы данных:	
		государственный контракт	
в том числе	
		на создание ГИС	
	
		муниципальный контракт	
в том числе	
		на создание ГИС	
	
		договор (контракт, соглашение)	
в том числе	
		на создание ГИС	
	
		договор (соглашение) о предоставлении субсидии (гранта)	
в том числе	
		на создание ГИС	
	
		государственное здание	
в том числе	
		на создание ГИС	
	
		муниципальное здание	
в том числе	
		на создание ГИС	
	
		иное			
	(указать название документа, являющегося основанием создания программы для ЭВМ 
или базы данных)		
	
от				20		№			
	
7А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ	(Дополнение к графе 7А Заявления)	
Фамилия имя отчество:  	
Дата рождения:	число:		месяц:		год:		Гражданство:		
Автор согласен с обработкой указанных персональных данных в объеме действий, предусмотренных предоставляемой государственной услугой, и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект	
Место жительства, включая указание страны:  
	
Краткое описание творческого вклада автора в создание регистрируемой программы для ЭВМ или базы данных:
	
При публикации сведений о государственной регистрации программы для ЭВМ или базы данных автор
согласен: (отметить [X])	
		упоминать его под своим именем		не упоминать его (анонимно)	
	
		упоминать его под псевдонимом			
	
7А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ	(Дополнение к графе 7А Заявления)	
Фамилия имя отчество:  	
Дата рождения:	число:		месяц:		год:		Гражданство:		
Автор согласен с обработкой указанных персональных данных в объеме действий, предусмотренных предоставляемой государственной услугой, и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект	
Место жительства, включая указание страны:  
	
Краткое описание творческого вклада автора в создание регистрируемой программы для ЭВМ или базы данных:
	
При публикации сведений о государственной регистрации программы для ЭВМ или базы данных автор согласен: (отметить [X])	
		упоминать его под своим именем		не упоминать его (анонимно)	
	
		упоминать его под псевдонимом			
	
7А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ	(Дополнение к графе 7А Заявления)	
Фамилия имя отчество:  	
Дата рождения:	число:		месяц:		год:		Гражданство:		
Автор согласен с обработкой указанных персональных данных в объеме действий, предусмотренных предоставляемой государственной услугой, и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект	
Место жительства, включая указание страны:  
	
Краткое описание творческого вклада автора при создании регистрируемой программы для ЭВМ или базы данных:
	
При публикации сведений о государственной регистрации программы для ЭВМ или базы данных автор согласен: (отметить [X])	
		упоминать его под своим именем		не упоминать его (анонимно)	
	
		упоминать его под псевдонимом			
	
Дополнение к графе №		Заявления	
Дополнение к графе №		Заявления	
	
12. ПОДПИСЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ(ЕЙ) (ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ(ЕЙ) ИЛИ ЕГО (ИХ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ(ЕЙ)	

			

			
(от имени юридического лица заявление подписывается руководителем организации или иным лицом, уполномоченным на это в установленном законодательством Российской Федерации порядке, с указанием его должности и скрепляется печатью юридического лица при наличии печати.
Подпись любого лица должна быть расшифрована с указанием фамилии и инициалов с указанием даты подписания заявления.
Правообладатели   физические лица подтверждают согласие с обработкой указанных в данном заявлении персональных данных в целях
и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги, и в течение срока действия исключительного права на
регистрируемый объект)