Приложение № 4
к Правилам составления документов, являющихся основанием для осуществления юридически значимых действий по государственной регистрации программы для электронных вычислительных машин или базы данных, и их формам
Форма
Дата поступления	В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация	
		
(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности)		
Согласие автора на указание сведений об авторе, указанных в заявлении	
Заявка №			
	(указывается при наличии регистрационного номера заявки)		
на государственную регистрацию:		Программы для ЭВМ		Базы данных, государственная регистрация	
	
которой осуществляется в соответствии с пунктом 4 статьи 1259 Кодекса		Базы данных, государственная регистрация	
которой осуществляется в соответствии с пунктом 3 статьи 1334 Кодекса (Отметить знаком “Х” вид результата интеллектуальной деятельности)	
Название:			
			
	(указывается в соответствии с графой 1 заявления о государственной регистрации программы для ЭВМ или базы данных)		
Правообладатель(и) (Заявитель)(и) (указываются фамилия, имя, отчество (последнее  при наличии), место жительства физического лица, наименование, место нахождения, основной государственный регистрационный номер (ОГРН) и идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) юридического лица)	

			
			
Подтверждаю согласие на указание обо мне, как авторе, следующих сведений в графе 7А заявления на государственную регистрацию данной программы для ЭВМ или базы данных.	
7А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:	
Фамилия имя отчество:  	
Дата рождения:	число:		месяц:		год:		Гражданство:			
Автор согласен с обработкой указанных персональных данных, необходимой для исполнения полномочий федеральных органов исполнительной власти, участвующих в предоставлении государственных услуг, предусмотренных Федеральным законом
от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ “Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг”, включая регистрацию субъекта персональных данных на едином портале государственных и муниципальных услуг и (или) региональных порталах государственных и муниципальных услуг и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект	
Место постоянного жительства, включая указание страны:  
	
Краткое описание творческого вклада автора при создании регистрируемой программы для ЭВМ или базы данных:  
	
При публикации сведений о государственной регистрации программы для ЭВМ или базы данных автор просит:
(отметить [X])	
		упоминать его под своим именем		не упоминать его (анонимно)	
	
		упоминать его под псевдонимом:			
	
Подпись автора:	
	
(подпись должна быть расшифрована)	
Подпись(и) правообладателя(ей) или его (их) представителя(ей)	

			
(от имени юридического лица заявление подписывается руководителем организации или иным лицом, уполномоченным на это в установленном законодательством Российской Федерации порядке, с указанием его должности, подпись удостоверяется печатью юридического лица при наличии печати. Подпись любого лица должна быть расшифрована с указанием фамилии и инициалов и даты подписания заявления)