Приложение № 3
к Правилам составления документов, являющихся основанием для осуществления юридически значимых действий по государственной регистрации программы для электронных вычислительных машин или базы данных, и их формам
Форма
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация
Название программы для ЭВМ или базы данных  

№ заявки  
(указывается при наличии регистрационного номера заявки)
Согласие на обработку персональных данных
Ф.И.О. субъекта персональных данных  

Адрес места жительства  

Документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных, дата его выдачи и выдавший орган  

Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных”, в целях предоставления Федеральной службой по интеллектуальной собственности государственной услуги в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ “Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг”.
Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Федеральная служба по интеллектуальной собственности вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия в соответствии с частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных”.
Подпись	/		/	Дата		
		(Ф.И.О. субъекта персональных данных)