Приложение № 13
к Правилам составления документов, являющихся основанием для осуществления юридически значимых действий по государственной регистрации программы для электронных вычислительных машин или базы данных, и их формам
Форма
Дата поступления	В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация	
		
(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности)		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачете суммы уплаченной государственной пошлины или
излишне уплаченной суммы государственной пошлины	
	
		Программа для ЭВМ		База данных, государственная регистрация которой осуществляется в соответствии с пунктом 4	
	
статьи 1259 Кодекса		Базы данных, государственная регистрация которой осуществляется в соответствии с пунктом 3	
статьи 1334 Кодекса	
Название программы для ЭВМ или базы данных			
	(в соответствии с графой 1 заявления)		

	
Заявитель (указываются фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), наименование (согласно учредительным	
документам), место жительства или место нахождения)			

Плательщик (указывается фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) или наименование)	

Прошу зачесть средства, поступившие в уплату пошлины (излишне уплаченную сумму
	
пошлины) по		заявке		свидетельству №			
(указать номер документа, по которому излишне уплачена сумма пошлины)	
в размере		руб. по платежному документу №		от			
за			
(указать наименование действия, за которое была уплачена пошлина)	
в качестве пошлины по заявке №			
	(указывается, если он известен заявителю)		
за		,	
(указать наименование юридически значимого действия, за которое следует учесть ранее уплаченную сумму пошлины, и
(или) номер пункта статьи 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации)	
уплата которой допустима на дату подачи ходатайства.	
Адрес для переписки:
	
Приложение к заявлению:	Кол-во
экз.	Кол-во стр.	
			
		Оригинал (копия) платежного документа №		от					
			
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных
заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www1.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет”.	
Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в заявлении	
Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г.
№ 152-ФЗ “О персональных данных” (с изменениями) Федеральная служба по интеллектуальной
собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.	
Подпись	
	
(от имени юридического лица ходатайство подписывается руководителем организации или иным лицом, уполномоченным
на это в установленном законодательством Российской Федерации порядке, с указанием его должности, подпись удостоверяется печатью юридического лица при наличии печати. Подпись любого лица должна быть расшифрована путем указания фамилии и инициалов, и указана дата подписания ходатайства)