Приложение № 10
к Правилам составления документов, являющихся основанием для осуществления юридически значимых действий по государственной регистрации программы для электронных вычислительных машин или базы данных, и их формам
Форма
Дата поступления	В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация	
		
(заполняется Федеральной службой
по интеллектуальной собственности)		
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отзыве заявки	
	
Заявка №		на государственную регистрацию:		Программы для ЭВМ	
		Базы данных, государственная регистрация которой осуществляется в соответствии с пунктом 4 статьи 1259 Кодекса	
	
		Базы данных, государственная регистрация которой осуществляется в соответствии с пунктом 3 статьи 1334 Кодекса	
(отметить знаком “Х” вид результата интеллектуальной деятельности)	
название:			
			
	(в соответствии с графой 1 заявления)		
Правообладатель (Заявитель) (указываются фамилия, имя, отчество (последнее  при наличии), место
жительства для физического лица, наименование, место нахождения, ИНН, ОГРН для юридического лица)	

			

Адрес для переписки:  	

Прошу отозвать заявку.	
	
		Прошу выдать документы и материалы на руки	
	
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента
(www.rupto.ru) и ФИПС (www1.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет”	
Подпись(и) правообладателя(ей) или его (их) представителя(ей)	

			
			
Подпись(и) и Ф.И.О. заявителя(ей) или представителя заявителя(ей), дата подписи (при подписании от имени
юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного в соответствии с законодательством Российской Федерации лица удостоверяется печатью при наличии печати). Подпись должна быть расшифрована путем указания фамилии и инициалов.