Приложение № 1
к приказу Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 25 апреля 2016 г. № 157
(Форма)
АКТ №		
О РАССЛЕДОВАНИИ ПРИЧИН АВАРИЙНОЙ СИТУАЦИИ
ПРИ ТЕПЛОСНАБЖЕНИИ, ПРОИЗОШЕДШЕЙ		.		. 20		ГОДА	

ПО АДРЕСУ:		
1. Общие сведения
1.1. Организация (обособленное структурное подразделение):
Полное наименование	ИНН	Субъект Российской Федерации	
			
1.2. Дата и время возникновения аварийной ситуации:
	.		. 20		г.,		ч.		м. (московское)	
1.3. Сведения о документе, подтверждающем принятие решения о расследовании причин аварийной ситуации и создании комиссии.

1.4. Учетные признаки аварийной ситуации:
Код	Содержание учетного признака	
		
1.5. Классификация видов оборудования:
Код	Наименование вида оборудования	Собственник или иной законный владелец оборудования	
			
1.6. Классификационные признаки причин аварийной ситуации:
Код	Наименование организационных причин аварийной ситуации	

Код	Наименование технических причин аварийной ситуации	
		
1.7. Дата и время ликвидации аварийной ситуации:
	.		. 20		г.,		ч.		м. (московское)	
2. Описательный блок
2.1. Описание состояния и режима работы объектов до возникновения аварийной ситуации:

2.2. Сведения о количестве жилых домов граждан, объектов социальной
инфраструктуры, предприятий, оказавшихся в зоне технологического нарушения:

2.3. Описание состояния и режима работы объектов во время аварийной ситуации:

2.4. Описание выявленных в ходе расследования причин аварийной ситуации нарушений требований нормативных правовых актов, в том числе установленных норм и правил эксплуатации объектов, на которых произошла аварийная ситуация, а также технических регламентов:
Описание нарушения	Наименование нормативного правового акта (нормативно-технической документации)	Пункт нормативного правового акта (нормативно-технической документации)	
			
2.5. Причины возникновения аварийной ситуации и ее развития:
Код	Описание причины	
		
2.6. Перечень и описание повреждения оборудования объектов теплоснабжения и/или теплопотребляющей установки:  

2.7. Описание выявленных в ходе расследования недостатков эксплуатации, проекта, конструкции, изготовления, строительства, монтажа оборудования, явившихся предпосылками аварийной ситуации или затруднивших ее ликвидацию:

3. Противоаварийные мероприятия
3.1. Технические мероприятия:
№
п/п	Содержание мероприятия	Срок выполнения	
3.1.1			
3.2. Организационные мероприятия:
№
п/п	Содержание мероприятия	Срок выполнения	
3.2.1			
4. Сведения о поврежденном или отказавшем теплотехническом оборудовании, здании, сооружении
4.1. Отказавшее (поврежденное) оборудование, здание, сооружение:  

4.2. Узел, деталь:  

4.3. Элемент:  

4.4. Марка:  

4.5. Изготовитель оборудования:  

4.6. Год изготовления оборудования:  

4.7. Топливо:  

4.8. Материал:  

4.9. Тепловая мощность/производительность:  

4.10. Дополнительные характеристики:  

4.11. Характер повреждения:  

4.12. Причина повреждения:  

4.13. Последствия нарушения:  

4.14. Дата включения:  

4.15. Время включения:  

4.16. Продолжительность отключения, ч.:  

4.17. Год ввода в эксплуатацию оборудования, здания, сооружения:  

4.18. Наработка с начала эксплуатации отказавшего оборудования  	ч.,

отказавшего узла		ч.	

4.19. Наработка от последнего капитального ремонта		ч.	
4.20. Информация о проведении последнего технического диагностирования и технического освидетельствования оборудования, здания, сооружения:  

5. Сведения о поврежденном или отказавшем электротехническом оборудовании
5.1. Отказавшее оборудование:  

5.2. Марка:  

5.3. Параметры:  

5.4. Узел, деталь:  

5.5. Количество отказавшего оборудования, узлов:  

5.6. Изготовитель оборудования:  

5.7. Заводской номер:  

5.8. Год изготовления оборудования:  

5.9. Изготовитель повредившегося узла:  

5.10. Год ввода в эксплуатацию оборудования:  

5.11. Срок службы оборудования от последнего капитального ремонта:
	г., от начала эксплуатации:		г.	

5.12. Срок службы поврежденного узла:		г.	

5.13. Последние эксплуатационные испытания:		г.	

5.14. Время восстановления:		ч.	
6. Описание действий (бездействия) оперативного персонала и должностных лиц, послуживших предпосылками и (или) причинами возникновения аварийной ситуации
6.1. Место работы:  

6.2. Должность:  

6.3. Образование:  

6.4. Специальность:  

6.5. Обстоятельства возникновения аварийной ситуации:  

6.6. Причины возникновения аварийной ситуации:  

6.7. Стаж работы в данной должности (лет):  

6.8. Дата последней проверки знаний на занимаемой должности:  

7. Особое мнение члена (членов) комиссии

8. Выводы комиссии

9. Подписи членов комиссии
Подписи:	Председатель:  

	Заместитель председателя:  

	Члены комиссии:  

	Члены комиссии, имеющие особое мнение:  

Расследование причин аварийной ситуации проведено и акт составлен		.		. 20		г.	
Перечень приложений к акту расследования:
Материалы расследования аварии оформлены на		листах.	

Приложение: материалы расследования аварии на		листах.