Приложение 4
к Инструкции Банка России
от 8 июня 2016 года № 173-И
«О порядке и об условиях лицензирования репозитарной деятельности и о порядке уведомления репозитарием Банка России о назначении руководителя структурного подразделения, созданного для осуществления репозитарной деятельности, или освобождении его от занимаемой должности»
(в ред. Указания Банка России
от 13.06.2017 № 4408-У)
Департамент допуска и прекращения деятельности финансовых организаций Банка России
ул. Неглинная, д. 12, г. Москва, 107016
Заявление
о выдаче дубликата лицензии 1

(полное наименование репозитария на русском языке)

(дата государственной регистрации и (или) дата присвоения основного регистрационного номера)

(основной государственный регистрационный номер)

(адрес, указанный в Едином государственном реестре юридических лиц)
просит выдать дубликат лицензии  
(указываются сведения об утраченной лицензии)
по причине  	.
(указывается причина утраты или порчи лицензии)
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
№	Наименование документа	Количество листов	Количество экземпляров	

					
(наименование должности)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
(при наличии)