Приложение 1
к Инструкции Банка России
от 8 июня 2016 года № 173-И
«О порядке и об условиях лицензирования репозитарной деятельности и о порядке уведомления репозитарием Банка России о назначении руководителя структурного подразделения, созданного для осуществления репозитарной деятельности, или освобождении его от занимаемой должности»
(в ред. Указания Банка России
от 13.06.2017 № 4408-У)
Департамент допуска и прекращения деятельности финансовых организаций Банка России
ул. Неглинная, д. 12, г. Москва, 107016
Исх. №		

от	«		»				
Заявление
о выдаче лицензии на осуществление репозитарной деятельности

(полное наименование соискателя лицензии на русском языке)

(дата государственной регистрации и (или) дата присвоения основного регистрационного номера)

(основной государственный регистрационный номер)

(орган, осуществивший государственную регистрацию соискателя лицензии; идентификационный номер
налогоплательщика)

(адрес соискателя лицензии, указанный в Едином государственном реестре юридических лиц)

(сведения об имеющихся лицензиях: серия и номер лицензии, дата выдачи, вид разрешенной деятельности)

(номер контактного телефона; номер факса (при наличии)

(адрес сайта в сети «Интернет» (при наличии); адрес электронной почты соискателя лицензии)
просит выдать лицензию на осуществление репозитарной деятельности.
					
(наименование должности)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
(при наличии)