Приложение № 5
к Порядку сообщения о получении федеральными государственными гражданскими служащими Роспотребнадзора подарка в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями, участие в которых связано с исполнением ими служебных (должностных) обязанностей, его сдачи, оценки и реализации (выкупа), утвержденному приказом Роспотребнадзора
от 05.04.2016 № 244
(рекомендуемый образец)
Руководителю  
(Роспотребнадзора, территориального органа Роспотребнадзора)

(Ф.И.О.)
от  
(Ф.И.О. гражданского служащего, сдавшего подарок(и), должность)
Заявление
о выкупе подарка
Информирую Вас о намерении выкупить подарок, полученный мною в связи с

(наименование протокольного мероприятия, служебной командировки,

другого официального мероприятия, участие в которых связано с исполнением служебных
(должностных) обязанностей, место и дата проведения)
и переданный на хранение в  	(Роспотребнадзор,

территориальный орган Роспотребнадзора) по Акту приема-передачи подарка

от		№		.	
Дата  
Подпись, расшифровка подписи