Приложение № 5
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 13 апреля 2016 г. № 166н
(в ред. Приказа Минтруда России от 01.09.2017 № 654н)
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ НЕ ПОЛУЧЕННЫХ В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ НЕТРУДОСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА СУММ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ
1. Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №  	,

проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства *	

	,

адрес места пребывания **	

	,

адрес фактического
проживания ***			

	,

номер телефона  		

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		

2. Представитель
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
адрес места жительства *	

	,

адрес места пребывания **	

	,

адрес фактического
проживания ***		

	,

номер телефона		

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		Срок действия		
Кем выдан		
3. Прошу выплатить начисленную сумму компенсационной выплаты, оставшуюся не полученной в связи со смертью

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного гражданина, за которым
осуществлялся уход)
Прошу доставить неполученную сумму компенсационной выплаты через
(нужное отметить и заполнить):
	организацию почтовой связи по адресу:	
	;
(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы компенсационной выплаты)
	кредитную организацию		
		(полное наименование кредитной организации)	
на счет №  	;
(номер счета получателя)
	иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии		
		(полное наименование иной организации)	

по адресу  
(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы компенсационной выплаты)
4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

	,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
б)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений	
			
(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
	на адрес электронной почты гражданина (его представителя)	
	,
(адрес электронной почты)
	на абонентский номер устройства подвижной
радиотелефонной связи гражданина (его представителя)

	.
(абонентский номер)
5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
Дата заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)