Приложение № 4
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 13 апреля 2016 г. № 166н
(в ред. Приказа Минтруда России от 01.09.2017 № 654н)
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОДОЛЖЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ УХОДА НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ
1.  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №  	,

проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства *	

	,

адрес места пребывания **	

	,

адрес места фактического проживания ***			

	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		
Продолжаю осуществлять уход за  

	,
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного гражданина, за которым осуществляется уход)
с  	.
(дата)
В настоящее время (сделать отметку в соответствующих квадратах):
	не работаю;		работаю;	

	не являюсь;		являюсь	получателем компенсационной выплаты в связи с осуществлением ухода за указанным нетрудоспособным гражданином в органе, осуществляющем пенсионное обеспечение в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-1 «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей»;	

	не получаю,		получаю	пособие по безработице в соответствии с Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. № 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации»;	

	не обучаюсь,		обучаюсь	по очной форме в образовательном учреждении;	
					
	не назначалась,		назначалась	пенсия в соответствии с законодательством Российской Федерации.	
					
2. Представитель

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства *	

	,

адрес места пребывания **	

	,

адрес фактического
проживания ***		

	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
3. Прошу:
а) возобновить осуществление ежемесячной компенсационной выплаты в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 декабря 2006 г. № 1455 «О компенсационных выплатах лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами» в связи с осуществлением ухода за нетрудоспособным гражданином. Выплату производить к назначенной нетрудоспособному гражданину пенсии;
б) включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о периоде ухода за инвалидом
I группы или за лицом, достигшим возраста 80 лет, в целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях».
4. Я предупрежден:
а) о необходимости в течение пяти рабочих дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления компенсационной выплаты:
о смерти нетрудоспособного гражданина или признании его в установленном порядке умершим или безвестно отсутствующим;
о прекращении осуществления ухода за нетрудоспособным гражданином;
о назначении лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и размера;
о назначении лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице;
о выполнении нетрудоспособным гражданином либо лицом, осуществляющим уход, оплачиваемой работы;
о помещении нетрудоспособного гражданина в организацию социального обслуживания, предоставляющую социальные услуги в стационарной форме;
б) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об изменении места жительства лица, осуществляющего уход;
в)  
(указывается иное)

5. К заявлению прилагаю документы:
№
п/п	Наименование документа	

		

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

	,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
б)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений	
			
(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
	на адрес электронной почты гражданина (его представителя)	
	,
(адрес электронной почты)
	на абонентский номер устройства подвижной
радиотелефонной связи гражданина (его представителя)

	.
(абонентский номер)
7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
Дата заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)