Приложение № 10
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 13 апреля 2016 г. № 166н
Форма
УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ (ИЗВЕЩЕНИЯ)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
1. Заявление (извещение) о
	,
(наименование заявления (извещения)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, подавшего заявление (извещение))
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №  

поданное в интересах гражданина его представителем  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
и документы, предоставленные с заявлением (извещением):
№ п/п	Наименование документа	Документы возвращены гражданину (его представителю):	
		дата
возврата	подпись гражданина (его представителя)	

				
				
Принял:
Регистрационный номер заявления (извещения)	Дата приема заявления (извещения)	Должностное лицо	
		подпись	расшифровка подписи	
				
2. Уведомление получил(а).
Дата	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)	
			
Уведомление направлено гражданину (его представителю) (нужное подчеркнуть):
Способ направления	Дата
направления	Должностное лицо	
		подпись	расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)