Приложение № 4
к Порядку направления на медицинское освидетельствование лиц на наличие или отсутствие заболевания, препятствующего поступлению на службу в следственные органы и учреждения Следственного комитета Российской Федерации и исполнению служебных обязанностей сотрудника Следственного комитета Российской Федерации
(рекомендуемый образец)
Руководителю  

(указывается медицинская организация и ее адрес)

Направление на медицинское освидетельствование на наличие
или отсутствие заболевания, препятствующего поступлению
на службу в Следственный комитет Российской Федерации
В связи с изучением кандидатуры претендента, поступающего на службу в Следственный комитет Российской Федерации, прошу провести медицинское освидетельствование гражданина

(фамилия, имя, отчество)
число, месяц, год рождения  

место рождения  

гражданство  

образование  

адрес места проживания  

паспортные данные  

в порядке, определенном Правилами медицинского освидетельствования на наличие или отсутствие заболевания, препятствующего поступлению на службу в следственные органы и учреждения Следственного комитета Российской Федерации и исполнению служебных обязанностей сотрудника Следственного комитета Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 31 мая 2014 г. № 500 “О медицинском освидетельствовании лиц на наличие или отсутствие заболевания, препятствующего поступлению на службу в следственные органы и учреждения Следственного комитета Российской Федерации и исполнению служебных обязанностей сотрудника Следственного комитета Российской Федерации”.
				
(должность, специальное звание)		(подпись)	(фамилия, инициалы)	
М.П.