Приложение № 1
к Порядку направления на медицинское освидетельствование лиц на наличие или отсутствие заболевания, препятствующего поступлению на службу в следственные органы и учреждения Следственного комитета Российской Федерации и исполнению служебных обязанностей сотрудника Следственного комитета Российской Федерации
(рекомендуемый образец)
Руководителю  

(указывается медицинская организация и ее адрес)

НАПРАВЛЕНИЕ
на медицинское освидетельствование
Направляется на медицинское освидетельствование в  

(наименование медицинской организации и ее адрес)
1. Фамилия, имя, отчество  

2. Дата и место рождения  

3. Адрес места жительства (места пребывания)  

4. Цель направления на медицинское освидетельствование:  

				
(должность, специальное звание)		(подпись)	(фамилия, инициалы)	
М.П.
Примечание. В случае направления сотрудника Следственного комитета Российской Федерации на медицинское освидетельствование с целью установления возможности по состоянию здоровья проходить службу в местности с особыми климатическими условиями в графе 4 следует указывать также местность, куда планируется перевод сотрудника Следственного комитета Российской Федерации.