Приложение № 5
к Порядку приема окружной избирательной комиссией подписных листов с подписями избирателей, собранными в поддержку выдвижения (самовыдвижения) кандидата в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва, и иных
связанных с ними документов, проведения их
случайной выборки и проверки
В  
(наименование окружной избирательной комиссии)
от кандидата  
(инициалы, фамилия кандидата)
Сообщаю, что при проведении проверки подписей избирателей, собранных в поддержку выдвижения (самовыдвижения) кандидата
	,
(фамилия, имя, отчество)
будут присутствовать мои представители:
№
п/п	Фамилия, имя, отчество представителя	Статус	

			

Кандидат				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)