Приложение № 6
к Инструкции по составлению, уточнению и использованию списков избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва
Экземпляр №			
АКТ
о передаче сведений об избирателях для составления

(наименование избирательной комиссии)
списка избирателей на выборах

(наименование выборов)

(дата составления акта)
Глава местной администрации  
(наименование муниципального района, городского округа, внутригородской территории города федерального значения, территориального органа исполнительной власти города федерального значения)
передал		сведения об		
	(наименование избирательной комиссии)		(число избирателей)	

избирателях для составления списка избирателей на		листах и (или) на	

	под наименованием		.	
(вид носителя)		(имена, размеры, иные реквизиты файлов, 
содержащих сведения об избирателях)		

Глава местной администрации				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
Председатель
избирательной комиссии				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.