Приложение № 12
к Инструкции по составлению, уточнению и использованию списков избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва
В территориальную избирательную комиссию

(наименование территориальной избирательной комиссии)
от  	,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
адрес места жительства:  

	,

зарегистрированного по месту пребывания по адресу:  

с	“		”		20		года,	

по	“		”		20		года.	
Заявление
На основании части 11 статьи 17 Федерального закона от 22 февраля 2014 года № 20-ФЗ “О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации” прошу включить меня

в список избирателей на избирательном участке №

(		).	
	(наименование субъекта Российской Федерации)		
Открепительное удостоверение я не получал(а).
			
(дата)		(подпись)