Уведомление о получении редакцией средства массовой информации, вещателем или издателем денежных средств от иностранных источников (Форма)

1.

Получатель

Наименование юридического лица/Ф.И.О. (отчество - при наличии) (для физического лица)

Место нахождения юридического лица/Адрес места жительства (для физического лица), адрес электронной почты (при наличии)

ИНН, КПП (для юридического лица)/Данные документа, удостоверяющего личность (для физического лица)

ОГРН/Гражданство

Исполнительный орган/Лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица без доверенности (для юридического лица)

2.

Отправитель

Наименование юридического лица/Ф.И.О. (отчество - при наличии) (для физического лица)

Место нахождения юридического лица/Адрес места жительства (для физического лица)

Страна регистрации/Гражданство

3.

Реквизиты счета получателя

Наименование банка (кредитной организации)

БИК

Номер расчетного счета получателя

Номер корреспондентского счета

Размер денежных средств

Назначение платежа

Реквизиты платежного документа (номер, дата)

Реквизиты банка (кредитной организации) отправителя

4.

Перечень средств массовой информации (далее - СМИ), в отношении которых получатель является редакцией

N п/п

Наименование СМИ

Форма распространения

Номер свидетельства

Дата свидетельства

5.

Перечень СМИ, в отношении которых получатель является издателем

N п/п

Наименование СМИ

Форма распространения

Номер свидетельства

Дата свидетельства

6.

Перечень лицензий на вещание, выданных получателю

N п/п

Номер лицензии на вещание

Дата лицензии на вещание

Наименование СМИ