Приложение № 1 к перечню документов
Министерство здравоохранения Российской Федерации
ЗАЯВКА *
о передаче в аренду (безвозмездное пользование)
федерального недвижимого имущества, закрепленного на праве

(указывается вид вещного права: оперативного управления
для ФГУ/хозяйственного ведения для ФГУП)
за  
(указывается полное наименование организации в соответствии с ее уставом)
1. Сведения об объекте недвижимого имущества, в котором предполагается
передать помещения в аренду (безвозмездное пользование)
Реестровый номер объекта недвижимого имущества в реестре федерального имущества (РНФИ)		
Наименование объекта		
Адрес объекта		
Общая площадь объекта		
Сведения о регистрации права собственности Российской Федерации		
Сведения о регистрации вещного права (оперативного управления для ФГУ/
хозяйственного ведения для ФГУП)		
Сведения об ограничении/обременении объекта (указывается вид  аренда, сервитут, ипотека, залог, арест и др., срок и лицо, в пользу которого установлено ограничение/обременение)		
Сведения об отнесении объекта к памятникам истории и культуры		
Общая площадь помещений, планируемых к передаче в аренду (безвозмездное пользование) в здании		
Срок передачи в аренду (безвозмездное пользование) с его обоснованием		
Форма передачи в аренду (путем проведения торгов/без торгов, с учетом порядка, установленного статьей 17.1 Федерального закона от 26.07.2006 № 135-ФЗ “О защите конкуренции”, с указанием организационно-правовой формы юридического лица)		
Целевое назначение аренды (безвозмездного пользования)		
Время использования объекта аренды (круглосуточно, почасовое, с указанием конкретного времени использования)		
2. Реквизиты подведомственной Минздраву России организации
Организационно-правовая форма (по ОКОПФ)		
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)		
Основной вид деятельности (по ОКВЭД)		
Перечень видов деятельности		
Юридический адрес		
Адрес электронной почты		
Телефон/Факс		
3. Реквизиты хозяйственного общества (хозяйственного партнерства) 1
Организационно-правовая форма (по ОКОПФ)		
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)		
Сведения об учредителях (указывается наименование учредителя, его доля)		
Основной вид деятельности (по ОКВЭД)		
Перечень видов деятельности		
Юридический адрес		
Адрес электронной почты		
Телефон/Факс		

Руководитель организации		Ф.И.О.	
	(подпись)		
М.П.
Главный бухгалтер		Ф.И.О.	
	(подпись)