Приложение 4
к Порядку
№ п/п	Дата выдачи	Фонд №	Опись №	Дело №	Кому выдано	Расписка в получении дела	Дата возврата дела	Расписка в возвращении дела	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

									

Итого в		году выдано из хранилища №		дел	
(цифрами и прописью)
Ответственный за архив
(заведующий архивом)				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Дата