Приложение N 2. Протокол отбора проб необработанных драгоценных камней

Федеральное казенное учреждение "Государственное учреждение

по формированию Государственного фонда драгоценных металлов

и драгоценных камней Российской Федерации, хранению, отпуску

и использованию драгоценных металлов и драгоценных камней

(Гохран России) при Министерстве финансов Российской Федерации"

Протокол N _______

отбора проб необработанных драгоценных камней

"__" ____________ 20__ г.

В соответствии с Положением о режиме постоянного государственного

надзора на производственных объектах аффинажных организаций и организаций,

осуществляющих сортировку, первичную классификацию и первичную оценку

драгоценных камней, утвержденным постановлением Правительства Российской

Федерации от 12 декабря 2015 г. N 1356, уполномоченным лицом федерального

казенного учреждения "Государственное учреждение по формированию

Государственного фонда драгоценных металлов и драгоценных камней Российской

Федерации, хранению, отпуску и использованию драгоценных металлов и

драгоценных камней (Гохран России) при Министерстве финансов Российской

Федерации" (далее - Гохран России)

____________________________________________________________________

(фамилия и инициалы уполномоченного лица Гохрана России)

____________________________________________________________________

______________________________________________________________________,

в присутствии

_______________________________________________________________________

(фамилия и инициалы представителя организации)

_______________________________________________________________________

произведен отбор проб необработанных драгоценных камней

___________________________________________________________________________

(наименование необработанных драгоценных камней)

для направления на экспертизу в Гохран России.

Собственник необработанных драгоценных камней

_______________________________________________________________________

(наименование организации)

Партия ________________________________________

(N, дата поставки)

Общая масса партии ________________________________________

Стоимость партии ________________________________________

Место отбора проб ________________________________________

Дата отбора проб ________________________________________

Масса отобранных проб ________________________________________

Количество <1> ________________________________________

Пробы отобраны для ________________________________________

Отобранные пробы упакованы в присутствии уполномоченных лиц Гохрана

России

______________________________________________________________________,

(фамилии и инициалы уполномоченных лиц Гохрана России)

опломбированы пломбами организации и уполномоченного лица Гохрана

России и сданы на хранение ответственному лицу организации

______________________________________________________________________.

(должность, фамилия и инициалы ответственного лица организации)

________________________________________

(подпись ответственного лица, дата)

Уполномоченное лицо Гохрана России:

______________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

Представитель организации:

______________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

Пробы упакованы в присутствии представителя организации ответственным

лицом Гохрана России

______________________________________________________________________,

(фамилия и инициалы ответственного лица Гохрана России)

опломбированы пломбами организации и ответственного лица Гохрана России

и возвращены представителю организации

______________________________________________________________________.

(должность, фамилия и инициалы представителя организации)

Ответственное лицо Гохрана России:

______________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

Представитель организации:

______________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)