Приложение N 3. Форма заявления на вывоз культурных ценностей для физических и юридических лиц

Территориальный орган Министерства культуры

Российской Федерации (указать наименование

территориального органа)

от (Ф.И.О. физического лица, наименование

юридического лица): _______________________

Адрес по месту регистрации, по фактическому

месту проживания (если не соответствует

регистрации) (для граждан Российской

Федерации): _______________________________

Страна проживания (для иностранных граждан)

___________________________________________

Контактный телефон: _______________________

Номер документа, удостоверяющего личность

физического лица, номер свидетельства

о регистрации юридического лица

или регистрационный номер индивидуального

предпринимателя

___________________________________________

Адрес электронной почты: __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу(-сит) предоставить право вывоза в _______________________________

(название страны)

культурных ценностей: _____________________________________________________

принадлежащих ____________________________________________________________.

Данные культурные ценности достались: по наследству, куплены в

магазинах, антикварных салонах, у других лиц, подарены (необходимое

подчеркнуть), иное:

__________________________________________________________________________.

Заявляемая стоимость культурных ценностей ___________ рублей.

Цель вывоза: для личного пользования, экспорт (необходимое

подчеркнуть), иное:

__________________________________________________________________________.

Сведения, указанные в данном заявлении, достоверны.

При этом прилагаются:

1. цветные фотографии каждой культурной ценности размером не менее

10 - 15 см (в 2-х экземплярах);

2. список с описанием вывозимых культурных ценностей (в 2 экземплярах

при количестве предметов более двух);

3. копия документа, удостоверяющего личность физического лица (для

физических лиц);

4. копия документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц/копия

документа, подтверждающего факт внесения записи об индивидуальном

предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей (представляются юридическим лицом или

индивидуальным предпринимателем по собственной инициативе);

5. документы, подтверждающие право собственности на заявляемые

к вывозу культурные ценности (для юридических лиц);

6. документы, удостоверяющие стоимость культурных ценностей (при

наличии);

7. копия нотариально заверенной доверенности на оформление заключения

(разрешительного документа) на вывоз культурных ценностей для

лица, уполномоченного на это их собственником.

Дата вх. N _______

Подпись от ______________