Приложение N 4. Форма заявления на временный вывоз культурных ценностей для физических и юридических лиц

Территориальный орган Министерства культуры

Российской Федерации (указать наименование

территориального органа)

от (Ф.И.О. физического лица или

наименование юридического лица): __________

Адрес по месту регистрации, по фактическому

месту проживания (если не соответствует

регистрации) (для граждан Российской

Федерации): _______________________________

Страна проживания (для иностранных граждан)

___________________________________________

Контактный телефон: _______________________

Номер документа, удостоверяющего личность

физического лица, номер свидетельства

о регистрации юридического лица

___________________________________________

Адрес электронной почты: __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВРЕМЕННОМ ВЫВОЗЕ

Прошу(-сит) предоставить право временного вывоза в ____________________

(название страны)

на срок с _____________________ 20__ г. по ________________________ 20__ г.

культурных ценностей: _____________________________________________________

(наименование культурной ценности (для струнных

смычковых инструментов с указанием номеров паспортов)

принадлежащих _____________________________________________________________

с целью ___________________________________________________________________

(экспонирование, гастроли, обучение, частная поездка, участие

в конкурсе и т.п.)

Страховая стоимость ___________________________________________________

Сохранность и обратный ввоз данных культурных ценностей

гарантирую(-ем).

Сведения, указанные в данном заявлении, достоверны.

Дата вх. N __________

Подпись от _____ 20__ г.