Приложение N 6. Форма заявления на продление срока временного вывоза культурных ценностей для физических и юридических лиц

Территориальный орган Министерства культуры

Российской Федерации (указать наименование

территориального органа)

от (Ф.И.О. физического лица или

наименование юридического лица): __________

Адрес по месту регистрации, по фактическому

месту проживания (если не соответствует

регистрации) (для граждан Российской

Федерации): _______________________________

Страна проживания (для иностранных граждан)

___________________________________________

Контактный телефон: _______________________

Номер документа, удостоверяющего личность

физического лица, или номер свидетельства

о регистрации юридического лица:

___________________________________________

Адрес электронной почты: __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ВРЕМЕННОГО ВЫВОЗА

Прошу(-сит) продлить срок временного вывоза в _________________________

(название страны)

до __________________ 20__ г. культурных ценностей: _______________________

__________________________________________________________________________,

(наименование категорий культурных ценностей, для струнных смычковых

инструментов и смычков с указанием номеров паспортов (при наличии))

принадлежащих _____________________________________________________________

с целью ___________________________________________________________________

(экспонирование, гастроли, обучение, участие в конкурсе, иное)

Общая страховая стоимость _____________________________________________

Культурные ценности были временно вывезены из Российской Федерации в

________________ (название страны) на основании заключения (разрешительного

документа) на временный вывоз культурных ценностей: N __ от _______ 20__ г.

Таможенное оформление при временном вывозе осуществлялось:

___________________________________________________________________________

(наименование пункта таможенного контроля)

Сохранность и обратный ввоз указанных культурных ценностей

гарантирую(-ем).

Сведения, указанные в данном заявлении, достоверны.

Дата вх. N ____________

Подпись от _______ 20__ г.