Приложение № 4
к Административному регламенту Федерального агентства по рыболовству по предоставлению государственной услуги по подготовке и принятию решения о предоставлении водных биологических ресурсов в пользование
Форма
ЗАЯВКА
о предоставлении водных биологических ресурсов в пользование
для осуществления рыболовства в целях аквакультуры (рыбоводства)1
I. Общие сведения
1. Заявитель:  

(для юридических лиц – наименование и местонахождение, идентификационный номер налогоплательщика, контактный телефон; для индивидуальных предпринимателей – фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность, место жительства, идентификационный номер налогоплательщика, контактный телефон)
1.1. Сведения о нахождении или ненахождении заявителя под контролем
иностранного инвестора (заполняется в отношении юридического лица):

1.2. Сведения о решении ФАС России (№ и дата), оформленном на основании решения Правительственной комиссии по контролю за осуществлением иностранных инвестиций в Российской Федерации (в случае, если контроль иностранного инвестора в отношении такого юридического лица установлен в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 29 апреля 2008 г. № 57-ФЗ “О порядке осуществления иностранных инвестиций в хозяйственные общества, имеющие стратегическое значение для обеспечения обороны страны и безопасности государства”):  

II. Сведения о предоставлении водных биологических ресурсов
в пользование
2. Виды рыболовства, виды и объемы добычи (вылова) водных биологических ресурсов, планируемые сроки работ, связанных с изъятием водных биологических ресурсов, район работ, условия добычи (вылова) водных биологических ресурсов:
№	Вид рыболовства в целях аквакультуры (рыбоводства) (искусственное воспроизводство водных биологических ресурсов/товарная аквакультура (товарное рыбоводство)/
акклиматизация водных биологических ресурсов)	Вид водных биологических ресурсов (русское и латинское название)	Объем добычи (вылова) водных биологических ресурсов (в тоннах)	Планируемые сроки начала и окончания работ (число, месяц, год)	Условия добычи (вылова) водных биологических ресурсов	
					район работ (рыбохозяйственная зона (подзона), водный объект)	орудия добычи (вылова) (количество, виды, характеристика)	транспортировка	
1	2	3	4	5	6	7	8	
								
3. Сведения о программах выполнения работ в области аквакультуры (рыбоводства), для реализации которых запрашиваются объемы на вылов (добычу) водных биологических ресурсов:
а) название программы и ее разработчик, соисполнители (с указанием
Ф.И.О., должности, ученой степени и места работы)

б) информация о выполнении аналогичных работ в предыдущие годы

4. Сооружения и оборудование, используемые в целях аквакультуры (рыбоводства) (описание, количество)  

5. Планируемое использование водных биологических ресурсов после завершения работ:
а) формирование ремонтно-маточных стад  

б) для ведения рыбоводства (аквакультуры), в том числе
товарного рыбоводства  

в) переработка  

г) реализация  

д) уничтожение и утилизация  

III. Сведения о включении в план искусственного воспроизводства водных
биологических ресурсов, в целях осуществления мероприятий
по искусственному воспроизводству
6. Мероприятия по искусственному воспроизводству водных биологических ресурсов будут осуществляться в целях:

(указать один из следующих видов выполнения мероприятий: выполнения государственного задания;
компенсации ущерба, нанесенного водным биоресурсам и среде их обитания; за счет собственных средств)
Деятельность, наносящая ущерб водным биоресурсам и среде их обитания при строительстве и реконструкции объектов капитального строительства, внедрении новых технологических процессов и осуществлении иной деятельности, оказывающей воздействие на водные биоресурсы и среду их обитания, согласована Росрыболовством письмом

от		№		(далее – Согласование).	
(заполняется в случае осуществления мероприятий по искусственному воспроизводству водных биологических ресурсов в целях компенсации ущерба, нанесенного водным биоресурсам и среде их обитания)
Год
(на срок, указанный в решении)2	Вид водного биологического ресурса	Объем выпуска водного биологического ресурса
(млн. шт.)	Стадия выращивания водного биологического ресурса (молодь, личинки)	Средняя масса выпускаемой молоди (грамм)	Наименование водного объекта рыбохозяйственного значения, в который будет осуществлен выпуск водных биоресурсов, с указанием субъекта Российской Федерации	Сроки выпуска молоди (личинок) водного биоресурса в водные объекты рыбохозяйственного значения 3	
1	2	3	4	5	6	7	
							
В соответствии со статьей 45 Федерального закона от 20 декабря 2004 г. № 166-ФЗ “О рыболовстве и сохранении водных биологических ресурсов” планы по искусственному воспроизводству водных биологических ресурсов формируются ежегодно на основании рекомендаций научно-исследовательских организаций с учетом ежегодных корректировок.
7. Срок представления отчета 4:  

8. Приложение (с указанием всех прилагаемых документов): на		листах.	

Дата		Подпись заявителя 5		
место печати (при наличии)