Приложение N 1. Заявка на получение субсидии на возмещение потерь в доходах в связи с обеспечением бесплатного проезда участников и инвалидов Великой Отечественной войны, а также сопровождающих их лиц в период празднования 70-й годовщины Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 годов (форма)

_________________________________________

(наименование федерального агентства)

ЗАЯВКА

на получение субсидии на возмещение потерь в доходах в связи

с обеспечением бесплатного проезда участников и инвалидов

Великой Отечественной войны, а также сопровождающих их

лиц в период празднования 70-й годовщины Победы

в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 годов

1. Полное наименование юридического лица (индивидуального

предпринимателя) __________________________________________________________

2. Вид транспорта _____________________________________________________

3. Сумма потерь в доходах в связи с предоставлением права бесплатного

проезда по территории Российской Федерации в сообщении между субъектами

Российской Федерации участникам и инвалидам Великой Отечественной войны, а

также сопровождающим их лицам в период с 3 по 12 мая 2015 г. _____________

рублей, включая НДС (цифрами и прописью)

4. Юридический адрес, почтовый адрес, банковские реквизиты организации

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель

организации ___________________ ________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

Главный бухгалтер ___________________ ________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

Дата ________________

М.П.