Приложение № 1
к приказу Минэкономразвития России
от 25.03.2016 № 166
Форма
ЗАЯВКА
на заключение Соглашения
об осуществлении деятельности на территории Особой
экономической зоны в Магаданской области
Заявитель  
(полное и сокращенное наименование для юридических лиц;

фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) для индивидуальных предпринимателей)
Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя):  

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)  

Идентификационный номер налогоплательщика/код причины постановки на учет (ИНН/КПП) (для юридических лиц); ИНН (для индивидуальных предпринимателей):

Данные основного документа, удостоверяющего личность (для индивидуальных предпринимателей):  

Банковские реквизиты

(номера рублевых и валютных счетов, открытых в банках, наименования и адреса банков, в которых открыты указанные счета)
Основной вид деятельности по Общероссийскому классификатору видов
экономической деятельности  (ОКВЭД), заявленный при регистрации заявителя,

Вид деятельности, предполагаемый для осуществления, в связи с выполнением условий Соглашения об осуществлении деятельности на территории Особой экономической зоны в Магаданской области  

Объем инвестиций, в том числе капитальных вложений, по видам деятельности Соглашения об осуществлении деятельности на территории Особой экономической зоны в Магаданской области  

Фамилия, имя, отчество руководителя (для юридических лиц)

Телефон/факс  

Для юридических лиц:
Руководитель  

(подпись)		(Ф.И.О.)	

место печати (при наличии)	“		”		20		г.	
Для индивидуальных предпринимателей:
Заявитель  

(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”		20		г.	
Телефон/факс для контактов: