Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 5 мая 2016 г. № 282н
Форма

(наименование медицинской организации, адрес, код ОГРН)
Медицинское заключение
о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ
от “		”		20		г. №		
Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

Дата рождения: число		месяц		год		
Место регистрации:
субъект Российской Федерации  

район  

город		населенный пункт		

улица		дом		корпус (строение)		квартира		
Наименование работодателя:  

Наименование структурного подразделения работодателя, должности (профессии) или вида работы  

Виды работ, к которым выявлены медицинские противопоказания  

Заключение врачебной комиссии (нужное подчеркнуть):
1. Работник признан пригодным по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ.
2. Работник признан временно непригодным по состоянию здоровья к отдельным видам работ.
3. Работник признан постоянно непригодным по состоянию здоровья к отдельным видам работ.
Председатель врачебной комиссии
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
Члены врачебной комиссии:
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	
			
(подпись)		(расшифровка подписи)