Приказ Минздрава России от 19.02.2016 N 121н "Об утверждении формы соглашения между Министерством здравоохранения Российской Федерации и высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации о реализации пилотного...

Приложение N 2. Отчет о ходе реализации пилотного проекта, направленного на модернизацию системы лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, внедрение рациональных моделей ценообразования, в том числе на основе референтных цен на лекарственные препараты для медицинского применения, предоставляемого высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации (Форма)

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 19 февраля 2016 г. N 121н

См. данную форму в MS-Excel.

Форма

Отчет

о ходе реализации пилотного проекта, направленного

на модернизацию системы лекарственного обеспечения

отдельных категорий граждан, внедрение рациональных

моделей ценообразования, в том числе на основе

референтных цен на лекарственные препараты

для медицинского применения, предоставляемого высшим

исполнительным органом государственной власти

субъекта Российской Федерации

за период с _____________ по ___________ 20__ года

(месяц) (месяц)

___________________________________________________________________________

(наименование высшего исполнительного органа государственной власти

субъекта Российской Федерации)

N п/п

Наименование мероприятия

1.

Показатели реализации пилотного проекта:

Установленные высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации

Фактически достигнутые за отчетный период

1.1

число граждан, участвующих в пилотном проекте

1.2

число случаев обращения в медицинские организации

1.3

число выписанных рецептов на лекарственные препараты для медицинского применения и (или) зафиксированных в медицинской документации пациентов назначений лекарственных препаратов для медицинского применения на одного пациента в период оказания медицинской помощи

1.4

наименование, число и стоимость отпущенных лекарственных препаратов для медицинского применения

2.

Размер бюджетных ассигнований, доведенных до медицинских и (или) аптечных организаций в рамках реализации пилотного проекта:

за отчетный период _________ руб.,

с нарастающим итогом с начала реализации пилотного проекта _________ руб.

3.

Число организаций, участвующих в реализации пилотного проекта:

всего ______, в том числе медицинских ______ и аптечных ___________

4.

Сведения о принятых нормативных правовых актах субъекта Российской Федерации за отчетный период ____

Уполномоченное должностное лицо

высшего исполнительного органа

государственной власти субъекта

Российской Федерации ___________ _________ _____________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Дата "__" ___________ 201_ г.

V. Реквизиты и подписи Сторон Приложение N 3. Порядок и сроки представления отчета о ходе реализации пилотного проекта, направленного на модернизацию системы лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, внедрение рациональных моделей ценообразования, в том числе на основе референтных цен на лекарственные препараты для медицинского применения, предоставляемого высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации