Приложение № 6
к Порядку регистрации и снятия с регистрационного учета в территориальных органах Фонда социального страхования Российской Федерации страхователей – юридических лиц по месту нахождения обособленных подразделений и физических лиц, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 29 апреля 2016 г. № 202н
(в ред. Приказа Минтруда России 
от 28.11.2016 № 684н)
Форма
УВЕДОМЛЕНИЕ
о размере страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний физического лица

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
уведомляет, что физическому лицу

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
регистрационный номер страхователя  	,

код подчиненности  	,

в соответствии с заявленным основным видом экономической деятельности  

	определен		класс профессионального риска, что	
соответствует страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в размере  	процентов

к суммам выплат и иных вознаграждений, которые начислены в пользу застрахованных в рамках трудовых отношений и гражданско-правовых договоров и включаются в базу для начисления страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
На основании представленных документов установлены:
скидка к страховому тарифу в размере  	,

надбавка к страховому тарифу в размере  	.

Размер страхового тарифа на обязательное социальное страхование
от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний с

	составляет		процентов * к суммам выплат и иных	
(месяц, год)				
вознаграждений, которые начислены в пользу застрахованных в рамках трудовых отношений и гражданско-правовых договоров и включаются в базу для начисления страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Уплата страховых взносов осуществляется ежемесячно на счет  
(наименование

территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(реквизиты для перечисления страховых взносов)
В соответствии со статьей 24 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” страхователь ежеквартально представляет по месту регистрации в  
(наименование территориального органа

Фонда социального страхования Российской Федерации)

(адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения (форма 4-ФСС).
Дата выдачи уведомления  
(число, месяц, год)
Руководитель территориального органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)	
М.П.