Приложение № 5
к Порядку регистрации и снятия с регистрационного учета в территориальных органах Фонда социального страхования Российской Федерации страхователей – юридических лиц по месту нахождения обособленных подразделений и физических лиц, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 29 апреля 2016 г. № 202н
(в ред. Приказа Минтруда России 
от 28.11.2016 № 684н)
Форма
УВЕДОМЛЕНИЕ
о размере страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний юридического лица  государственного (муниципального) учреждения
по месту нахождения обособленного подразделения

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
уведомляет, что юридическому лицу по месту нахождения обособленного подразделения
	,
(полное наименование)
регистрационный номер страхователя  	,

код подчиненности  	,

в соответствии с заявленным основным видом деятельности  

	определен		класс профессионального риска, что	
соответствует страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в размере  	процентов

к суммам выплат и иных вознаграждений, которые начислены в пользу застрахованных в рамках трудовых отношений и гражданско-правовых договоров и включаются в базу для начисления страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Страхователь, являющийся на основании представленных документов государственным (муниципальным) учреждением, относится к 1 классу профессионального риска в части деятельности, которая финансируется из бюджетов всех уровней и приравненных к ним источников, что соответствует страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в размере 0,2 процента к суммам выплат и иных вознаграждений, которые начислены в пользу застрахованных в рамках трудовых отношений и гражданско-правовых договоров и включаются в базу для начисления страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев  на производстве и профессиональных заболеваний.
На основании представленных документов установлены:
скидка к страховому тарифу в размере  	,

надбавка к страховому тарифу в размере  	.

Размер страхового тарифа на обязательное социальное страхование
от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний с

	составляет		процентов * к суммам выплат и иных	
(месяц, год)				
вознаграждений, которые начислены в пользу застрахованных в рамках трудовых отношений и гражданско-правовых договоров и включаются в базу для начисления страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Уплата страховых взносов осуществляется ежемесячно на счет  
(наименование

территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(реквизиты для перечисления страховых взносов)
В соответствии со статьей 24 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ
“Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” страхователь ежеквартально представляет по месту регистрации в

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения (форма 4-ФСС).
Страхователь, являющийся государственным (муниципальным) учреждением, представляет также таблицу 1 указанного расчета (форма 4-ФСС) в части деятельности, которая финансируется за счет внебюджетных источников.
Дата выдачи уведомления  
(число, месяц, год)
Руководитель территориального органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)	
М.П.