Приложение № 1
к Порядку регистрации и снятия с регистрационного учета в территориальных органах Фонда социального страхования Российской Федерации лиц, добровольно вступивших в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 29 апреля 2016 г. № 202н
Форма
Уведомление
о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
Настоящее уведомление выдано в соответствии с Федеральным законом
от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ “Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством” физическому лицу
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
состоящему на учете в  
(наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
	,

ИНН  	,

и подтверждает вступление в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и регистрацию в
	.
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
Доводим также до Вашего сведения, что лицо, добровольно вступившее в
правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, уплачивает страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии со статьей 4.5 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ “Об обязательном социальном  страховании  на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством” в  
(наименование

территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
В случае неуплаты либо неполной уплаты страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации за соответствующий календарный год в срок до 31 декабря текущего года правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством считаются прекратившимися с 1 января следующего года.
Регистрационный номер страхователя  

Код подчиненности  

Дата регистрации  
(число, месяц, год)
Дата постановки на регистрационный учет  
(число, месяц, год)
Дата выдачи уведомления  
(число, месяц, год)
Руководитель территориального органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)	
М.П.