Приложение № 3
к Порядку регистрации и снятия с регистрационного учета в территориальных органах Фонда социального страхования Российской Федерации страхователей – юридических лиц по месту нахождения обособленных подразделений и физических лиц, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 29 апреля 2016 г. № 202н
Форма
УВЕДОМЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя физического лица, обязанного
уплачивать страховые взносы в связи с заключением гражданско-правового договора, в территориальном органе Фонда социального страхования
Российской Федерации
Настоящее уведомление выдано в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний физическому лицу  

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
состоящему на учете в  
(наименование налогового органа,
	,
поставившего физическое лицо на учет по месту жительства)
ИНН  	,

и подтверждает регистрацию физического лица в качестве страхователя по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в связи с заключением гражданско-правового договора в

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
Регистрационный номер страхователя  

Код подчиненности  

Дата регистрации  
(число, месяц, год)
Дата постановки на регистрационный учет  
(число, месяц, год)
Дата выдачи уведомления  
(число, месяц, год)
Руководитель территориального органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)	
М.П.