Приложение № 6
к Административному регламенту Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по производству лекарственных средств для ветеринарного применения
ФОРМА
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении деятельности по производству лекарственных средств
Прошу прекратить действие лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств для ветеринарного применения, выданной Россельхознадзором, по причине  	.

Сведения о заявителе	
1	Полное наименование юридического лица		
2	Дата и номер лицензии		
3	Адрес места нахождения юридического лица		
4	Телефон		
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица		
6	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
7	Электронный адрес 1		
в лице  	,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
действующего на основании  

	Прошу ответ направить в форме электронного документа по следующему адресу

	Прошу ответ направить в форме документа на бумажном носителе по следующему
	
	адресу		

Руководитель юридического лица				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”		20		г.	М.П.