Приложение № 5
к Административному регламенту Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по производству лекарственных средств для ветеринарного применения
ФОРМА
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии
Прошу предоставить дубликат лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств для ветеринарного применения, выданного Россельхознадзором в связи с:
	утратой лицензии;	

	порчей лицензии (испорченный бланк лицензии прилагается).	

Сведения о заявителе	
1	Полное наименование юридического лица		
2	Дата и номер лицензии		
3	Телефон		
4	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
5	Электронный адрес 1		
6	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии		
в лице  	,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
действующего на основании  

	Прошу дубликат лицензии направить в форме электронного документа по
	
	следующему адресу		
	Прошу дубликат лицензии направить в форме документа на бланке строгой
	
	отчетности по следующему адресу		
	Получить лично		

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
			
(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”		20		г.	М.П.