Приложение № 4
к Административному регламенту Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по производству лекарственных средств для ветеринарного применения
ФОРМА
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении копии(ий) лицензии
Прошу предоставить		копий (указать количество) лицензии на осуществление деятельности	
по производству лекарственных средств для ветеринарного применения, выданной Россельхознадзором.
Сведения о заявителе	
1	Полное наименование юридического лица		
2	Дата и номер лицензии		
3	Телефон		
4	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
5	Электронный адрес 1		
в лице  	,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
действующего на основании  

	Прошу копию (копии) лицензии направить в форме электронного документа по
	
	следующему адресу		
	Прошу копию (копии) лицензии направить по следующему адресу		

	Получить лично		

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
											
“		”		20		г.	М.П.	(подпись)		(Ф.И.О.)