Приложение № 3
к Административному регламенту Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по производству лекарственных средств для ветеринарного применения
ФОРМА
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ
СЛУЖБУ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств для ветеринарного применения
Лицензия на осуществление деятельности по производству лекарственных средств для ветеринарного применения, выданная Россельхознадзором, подлежит переоформлению в связи с:
	реорганизацией юридического лица в форме преобразования;	

	реорганизацией юридического лица в форме слияния;	

	изменением наименования юридического лица;	

	изменением адреса места нахождения юридического лица;	

	прекращением выполнения работ по одному или нескольким адресам, указанным в лицензии;	

	намерением лицензиата осуществлять деятельность по производству лекарственных средств по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;	

	изменением указанного в лицензии перечня выполняемых работ, составляющих деятельность по производству лекарственных средств.	

Сведения о заявителе	
1	Полное наименование юридического лица		
2	Сокращенное наименование юридического лица 		
3	Фирменное наименование юридического лица 1		
4	Организационно-правовая форма юридического лица		
5	Адрес места нахождения юридического лица		
6	Адреса мест осуществления деятельности		
7	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица		
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Кем выдан			
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
9	Телефон		
10	Адрес электронной почты 1		
11	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
12	Данные документа о постановке на учет в налоговом органе	Кем выдан			
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
13	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины		
Сведения, представляемые в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (прекращение деятельности по одному или нескольким адресам)	
14	Адреса мест, по которым прекращена деятельность, с указанием даты прекращения деятельности		
Сведения, представляемые в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (осуществление деятельности по новому адресу)	
15	Сведения, содержащие новый адрес осуществления деятельности по производству лекарственных средств		
16	Сведения о видах работ, которые заявитель планирует осуществлять по указанному новому адресу		
17	Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по производству лекарственных средств по указанному новому адресу помещений, зданий, сооружений и иных объектов, технических средств, оборудования и технической документации, соответствующих установленным требованиям		
18	Сведения о наличии промышленных регламентов по указанному новому адресу		
19	Сведения о наличии работников, заключивших трудовые договоры, имеющих соответствующее высшее или среднее профессиональное образование, ответственных за производство и маркировку лекарственных средств, намеренных осуществлять деятельность по указанному новому адресу		
Сведения, представляемые в связи с намерением выполнять новые работы, составляющие деятельность по производству лекарственных средств, ранее не указанные в лицензии	
20	Сведения о наличии у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления новых работ, составляющих деятельность по производству лекарственных средств, помещений, зданий, сооружений и иных объектов, технических средств, оборудования и технической документации, соответствующих установленным требованиям		
21	Сведения о наличии промышленных регламентов, необходимых для осуществления новых работ, составляющих деятельность по производству лекарственных средств		
22	Сведения о наличии работников, заключивших трудовые договоры, имеющих соответствующее высшее или среднее профессиональное образование, ответственных за производство и маркировку лекарственных средств, намеренных осуществлять новые работы, составляющие деятельность по производству лекарственных средств		
23	Перечень новых работ, составляющих деятельность по производству лекарственных средств для ветеринарного применения (нужное отметить):	
			Производство, хранение и реализация фармацевтических субстанций, получаемых
	
	методами химического синтеза.	
			Производство, хранение и реализация фармацевтических субстанций, получаемых
	
	методами биотехнологического синтеза.	
			Производство, хранение и реализация фармацевтических субстанций, получаемых
	
	методами выделения из химического сырья.	
			Производство, хранение и реализация фармацевтических субстанций, получаемых
	
	методами выделения из источников биологического, животного происхождения.	
			Производство, хранение и реализация фармацевтических субстанций, получаемых
	
	методами выделения из источников растительного происхождения.	
			Производство, хранение и реализация стерильных лекарственных препаратов
	
	с указанием конкретной лекарственной формы (аэрозоль, гель, крем, линимент, лиофилизированные продукты, мазь, паста, пленка, порошок, раствор, раствор для инъекций, стеклообразная масса, стерильная пористая масса, суспензия, сухая масса, таблетки, эмульсии).	
			Производство, хранение и реализация нестерильных лекарственных препаратов
	
	с указанием конкретной лекарственной формы (аэрозоль, бальзам, брикет, гель, гранулы, драже, капли, капсулы, капсулы мягкие, крем, линимент, мазь, масло, микрогранулы, микрокапсулы, настой, настойка, пастилки, паста, пеллеты, пластины, пластинки, пластырь, пленка, полимерная лента, полоски, порошок, раствор, сироп, спрей, суппозитории, суспензия, таблетки, шнур, экстракт, эликсир, эмульсия)2.	
в лице  	,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
действующего на основании  	,

просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по производству лекарственных средств для ветеринарного применения согласно прилагаемым документам, указанным в приложении к заявлению о переоформлении лицензии.
	Прошу переоформленную лицензию, информацию по вопросам лицензирования
	
	направить в форме электронного документа по следующему адресу		

	Прошу переоформленную лицензию направить в форме документа на бланке строгой
	
	отчетности по следующему адресу		

	Получить лично		

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
									
“		”		20		г.	М.П.	(подпись)