Приложение № 2
к Административному регламенту Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по производству лекарственных средств для ветеринарного применения
ФОРМА
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ
СЛУЖБУ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств для ветеринарного применения
Сведения о заявителе	
1	Полное наименование юридического лица		
2	Сокращенное наименование юридического лица 		
3	Фирменное наименование юридического лица 1		
4	Организационно-правовая форма юридического лица		
5	Адрес места нахождения юридического лица		
6	Адреса мест осуществления деятельности по производству лекарственных средств		
7	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица		
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию				
		Кем выдан			
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
9	Телефон		
10	Адрес электронной почты 1		
11	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
12	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Кем выдан			
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
13	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины		
14	Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по производству лекарственных средств помещений, зданий, сооружений и иных объектов, технических средств, оборудования и технической документации, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним		
15	Перечень работ, составляющих деятельность по производству лекарственных средств для ветеринарного применения (нужное отметить):	
			Производство, хранение и реализация фармацевтических субстанций, получаемых
	
	методами химического синтеза.	
			Производство, хранение и реализация фармацевтических субстанций, получаемых
	
	методами биотехнологического синтеза.	
			Производство, хранение и реализация фармацевтических субстанций, получаемых
	
	методами выделения из химического сырья.	
			Производство, хранение и реализация фармацевтических субстанций, получаемых
	
	методами выделения из источников биологического, животного происхождения.	
			Производство, хранение и реализация фармацевтических субстанций, получаемых
	
	методами выделения из источников растительного происхождения.	
			Производство, хранение и реализация стерильных лекарственных препаратов
	
	с указанием конкретной лекарственной формы (аэрозоль, гель, крем, линимент, лиофилизированные продукты, мазь, паста, пленка, порошок, раствор, раствор для инъекций, стеклообразная масса, стерильная пористая масса, суспензия, сухая масса, таблетки, эмульсии).	
			Производство, хранение и реализация нестерильных лекарственных препаратов
	
	с указанием конкретной лекарственной формы (аэрозоль, бальзам, брикет, гель, гранулы, драже, капли, капсулы, капсулы мягкие, крем, линимент, мазь, масло, микрогранулы, микрокапсулы, настой, настойка, пастилки, паста, пеллеты, пластины, пластинки, пластырь, пленка, полимерная лента, полоски, порошок, раствор, сироп, спрей, суппозитории, суспензия, таблетки, шнур, экстракт, эликсир, эмульсия)2.	
в лице  	,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
действующего на основании  	,

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по производству лекарственных средств для ветеринарного применения.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования не позднее чем через пятнадцать рабочих дней со дня внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов.
	Прошу лицензию, информацию по вопросам лицензирования направить в форме
	
	электронного документа по следующему адресу		

	Прошу лицензию направить в форме документа на бланке строгой отчетности по
	
	следующему адресу		

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
	Получить лично		

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
									
“		”		20		г.	М.П.	(подпись)