Приложение № 1
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешений на ввоз на территорию Российской Федерации медицинских изделий в целях их государственной регистрации, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 25 марта 2016 г. № 184н
Форма
В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения
Славянская пл., д. 4, стр. 1,
Москва, 109074
№		от		
Заявление
о выдаче разрешения на ввоз на территорию Российской Федерации
медицинских изделий в целях их государственной регистрации
Заявитель

(полное и сокращенное (при наличии) наименование, организационно-правовая форма заявителя, адрес его местонахождения, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты)
Прошу выдать разрешение на ввоз на территорию Российской Федерации медицинских изделий в целях их государственной регистрации

(наименование медицинского изделия с указанием принадлежностей, необходимых для применения
медицинского изделия по назначению, комплектация)
-	необходимое количество образцов медицинского изделия (в том числе комплектации, принадлежностей)*  

-	заводской номер  

-	номер серии или номер партии  

-	дата изготовления  

-	срок годности и (или) эксплуатации  

Назначение медицинского изделия, установленное производителем:

Организация, в которой планируется проведение испытаний:

(сведения об организациях, в которых планируется проведение технических испытаний, токсикологических исследований, клинических испытаний, а также испытаний в целях утверждения типа средств измерений (в отношении медицинских изделий, относящихся к средствам измерений в сфере государственного регулирования обеспечения единства измерений)
Руководитель организации-заявителя
					
должность		подпись	М.П.
(при наличии)	Ф.И.О.	
К заявлению прилагаются:
1) копии договоров на проведение необходимых испытаний (исследований) с указанием необходимого количества медицинских изделий;
2) копия документа, подтверждающего полномочия уполномоченного представителя производителя.